Medicijn

  • Saxagliptine is geregistreerd voor volwassenen met DM2.
  • Saxagliptine voorkomt geen macrovasculaire complicaties en mortaliteit in vergelijking met placebo.
  • Saxagliptine verlaagt het HbA1c minder sterk dan metformine.
  • Saxagliptine verhoogt mogelijk het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen.
  • Het is onduidelijk of saxagliptine het risico verhoogt op pancreatitis, pancreascarcinoom en bulleus pemfigoïd.
  • Saxagliptine veroorzaakt geen hypoglykemieën.
  • Saxagliptine kost ongeveer € 450 per jaar.

Indicatie

Saxagliptine is geregistreerd voor volwassenen met DM2 om de bloedglucoseregulatie te verbeteren. Saxagliptine is geregistreerd:

  • voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
  • voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2017)

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Saxagliptine voorkomt geen macrovasculaire complicaties en mortaliteit in vergelijking met placebo. Dit is onderzocht bij patiënten met hoog cardiovasculair risico in de SAVOR-TIMI 53-studie (Scirica, 2013). De SAVOR-TIMI 53-studie was primair opgezet om de cardiovasculaire veiligheid van saxagliptine te onderzoeken. Meer over deze studie staat daarom onder het kopje 'veiligheid'. Het effect van saxagliptine op microvasculaire complicaties is niet bekend.

Wat is het effect op het HbA1c?

Het effect van saxagliptine op het HbA1c is afhankelijk van de achtergrondtherapie:

  • Als monotherapie verlaagt saxagliptine het HbA1c met 5,0 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde. Bij het Kaukasische ras verlaagt saxagliptine het HbA1c minder sterk, namelijk 4,4 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde. Metformine monotherapie verlaagt het HbA1c sterker (EPAR, september 2013).
  • In combinatie met metformine verlaagt saxagliptine het HbA1c met 9,1 mmol/mol ten opzichte van placebo (EPAR, 2009).
  • In combinatie met een SU-derivaat verlaagt saxagliptine het HbA1c met 7,9 mmol/mol ten opzichte van placebo (EPAR, 2009).
  • In combinatie met metformine en een SU-derivaat verlaagt saxagliptine het HbA1c met 7,3 mmol/mol ten opzichte van placebo (EPAR, 2009).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

  • Hartfalen. In de SAVOR-TIMI 53-studie verhoogde saxagliptine het risico op hartfalen. Saxagliptine veroorzaakte significant meer ziekenhuisopnames vanwege hartfalen dan placebo (3,5 versus 2,8%) (Scirica, 2013). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over hartfalen.
  • Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn saxagliptine en andere DPP4-remmers geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. In de SAVOR-TIMI 53-studie was er geen verschil tussen saxagliptine en placebo in het optreden van pancreatitis. Bij zowel saxagliptine als placebo kwam pancreatitis bij 0,3% van de patiënten voor (Scirica, 2013). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat DPP4-remmers de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
  • Bulleus pemfigoïd. Saxagliptine en andere DPP4-remmers verhogen mogelijk de kans op bulleus pemfigoïd. Het is niet bekend hoe vaak dit voorkomt (Béné, 2016).
Wat is de cardiovasculaire veiligheid?

Saxagliptine geeft bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico niet meer cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan placebo. De cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is ook niet significant lager dan bij placebo. Wel verhoogt saxagliptine het risico op ziekenhuisopnames vanwege hartfalen. De cardiovasculaire veiligheid van saxagliptine is onderzocht in de SAVOR-TIMI 53-studie. Alle patiënten in deze studie hadden DM2 en een cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis of meerdere risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen. Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit in deze studie bestonden uit cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocard infarct en niet-fatale beroerte (Scirica, 2013). Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van DPP4-remmers? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten of hartfalen.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van saxagliptine zijn infecties (bovenste luchtweginfecties, urineweginfecties, gastro-enteritis en sinusitis), duizeligheid, hoofdpijn, gastro-intestinale klachten, rash en vermoeidheid. Deze bijwerkingen treden bij 0,1 tot 1% van de patiënten op (SmPC, 2017).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Saxagliptine veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van glucose. Gebruikt de patiënt saxagliptine in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. In totaal rapporteert 17,1% van de patiënten met saxagliptine een hypoglykemie (SmPC, 2017).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Saxagliptine heeft geen klinisch relevant effect op het lichaamsgewicht (SmPC, 2017).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Er zijn geen relevante contra-indicaties en interacties voor saxagliptine. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met saxagliptine. Voorschrijvers moeten voorzichtig zijn met saxagliptine bij patiënten met risicofactoren voor hartfalen (SmPC, 2017).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering van saxagliptine nodig. De normale dosering is eenmaal daags 5 mg. Bij een geschatte creatinineklaring van 10 tot 50 ml/min is de aanbevolen dosering eenmaal daags 2,5 mg (KNMP, 2018).

Richtlijnen

Welke plaats heeft saxagliptine in de NHG-richtlijn?

De NHG-Standaard raadt saxagliptine niet aan, omdat de kans op hartfalen mogelijk verhoogd is. Andere DPP4-remmers hebben alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). In uitzonderingsgevallen kan de huisarts als stap 3 in de behandeling in plaats van insuline een DPP4-remmer of GLP1-agonist voorschrijven. Dit geldt alleen voor patiënten bij wie het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt. De huisarts kan kiezen voor een alternatief voor insuline bij:

  • Patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers (DPP4-remmers of GLP1-agonisten).
  • Patiënten met grote bezwaren tegen spuiten, of als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (alleen DPP4-remmers).

De keuze tussen een DPP4-remmer en GLP1-agonist is afhankelijk van het BMI:

  • Bij een BMI < 30 kg/m2 komen alleen DPP4-remmers in aanmerking. 
  • Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m2 heeft een DPP4-remmer de voorkeur boven een GLP1-agonist.
  • Bij een BMI > 35 kg/m2 hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers (NHG, 2018).
Welke plaats heeft saxagliptine in de NIV-richtlijn?

De richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van DPP4-remmers bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist. Bij patiënten met een HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde ondanks metformine, een SU-derivaat en insuline gaat de voorkeur uit naar intensivering van de insulinebehandeling boven behandeling met DPP4-remmers (NIV, 2018). 

Welke plaats heeft saxagliptine in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?

De richtlijn Dipeptidyl-peptidase-4 (DPP4)-remmers bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert DPP4-remmers bij 70-plussers te overwegen in individuele gevallen. Het gaat dan om:

  • Monotherapie bij patiënten met intolerantie voor metformine en contra-indicatie voor - of hypoglykemieën bij - een SU-derivaat.
  • Monotherapie bij patiënten met gestoorde nierfunctie en contra-indicatie voor (hoge dosering) metformine en SU-derivaat.
  • Combinatie met metformine bij herhaaldelijke hypoglykemieën bij een SU-derivaat of sterk verhoogd risico op hypoglykemieën.

De richtlijn adviseert geen DPP4-remmer voor te schrijven aan ouderen met een HbA1c dat ver af ligt van de streefwaarde, hartfalen of pancreatitis (NIV, 2018).

Welke plaats heeft saxagliptine in de Verenso-richtlijn voor DM2 bij kwetsbare ouderen?

De Verenso-richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) raadt DPP4-remmers bij kwetsbare ouderen af. Volgens Verenso zijn er onvoldoende voordelen ten opzichte van bestaande middelen en onvoldoende gegevens over effectiviteit en veiligheid op lange termijn (Verenso, 2011).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Saxagliptine kost ongeveer € 450 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

  • metformine kost ongeveer € 5 tot 30 per jaar
  • gliclazide kost ongeveer € 8 tot 60 per jaar
  • NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag (Medicijnkosten, 2018)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Patiënten met insuline krijgen saxagliptine niet vergoed. Patiënten krijgen saxagliptine alleen vergoed in één van de volgende situaties:

  • monotherapie
  • combinatie met alleen metformine
  • combinatie met alleen een SU-derivaat
  • combinatie met alleen metformine en een SU-derivaat (VWS, 2018)

Aandachtspunten bij gebruik

Saxagliptine is alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen saxagliptine elk moment van de dag innemen. De aanbevolen dosering is eenmaal per dag (SmPC, 2017).  

Werkingsmechanisme

DPP4-remmers remmen het enzym DPP4. DPP4 zorgt voor de afbraak van incretinehormonen, zoals GIP en GLP1. Deze hormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Doordat DPP4-remmers de afbraak van deze hormonen remmen, werken de hormonen langer (SmPC, 2017).

Toekomstige ontwikkelingen

  • Saxagliptine is ook geregistreerd als combinatiepreparaat met SGLT2-remmer dapagliflozine. Dit middel komt mogelijk in de toekomst ook in Nederland op de markt. 

Contact

Laatst gewijzigd op 7 november 2018