Het combinatiepreparaat aclidinium/formoterol is geregistreerd als langwerkende luchtwegverwijder bij patiënten met COPD (SmPC, 2019).
Effectiviteit
Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid (NHG, 2015).
Wat is het effect op de klachten?
Aclidinium/formoterol geeft wel een klinisch relevante verbetering van de TDI (maat voor benauwdheid) ten opzichte van placebo, maar niet ten opzichte van monotherapie met aclidinium.
Aclidinium/formoterol zorgt in vergelijking met placebo voor een klinisch relevante verbetering van de TDI-score met 1,43 punten. Ten opzichte van de monopreparaten formoterol en aclidinium verbeterde de TDI-score met 0,47 en 0,44 punten. De grens voor klinische relevantie is een verschil van 1 punt (Assessment report, 2014).
Het effect van placebo op de SGRQ (maat voor klachten) was in een van de registratiestudies zeer hoog. In deze studie geeft aclidinium/formoterol geen klinisch relevante verbetering ten opzichte van placebo (afname van 0,65 punten na 6 maanden). De ondergrens voor klinische relevantie is een afname van 4 punten. In de andere registratiestudie was de verbetering van de SGRQ wel klinisch relevant (verschil -4,35 punten na 6 maanden) (Assessment report, 2014).
In een vergelijkende studie met aclidinium, formoterol en tiotropium was het verschil in SGRQ met aclidinium/formoterol na 24 weken niet klinisch relevant. De SGRQ-waarden bedroegen respectievelijk 4,95, 3,96 en 5,58 punten versus 4,68 punten voor aclidinium/formoterol) (Sethi, 2019).
Wat is het effect op longfunctie?
Na 6 maanden was de dal-FEV1 in de registratiestudie 138 ml hoger bij gebruik van aclidinium/formoterol dan bij placebo. Het CHMP hanteert een ondergrens van 100 ml als klinisch relevante toename van de FEV1. In vergelijking tot formoterol monotherapie is het verschil in dal-FEV1 minder groot (68 ml) en niet klinisch relevant (Assessment report, 2014).
In een vergelijkende studie met aclidinium, formoterol en tiotropium verbeterde de dal-FEV1 met respectievelijk 55, 14 en 19 ml (Sethi, 2019). Deze verschillen zijn niet klinisch relevant.
Aclidinium/formoterol heeft geen effect op het beloop van geleidelijke achteruitgang van de longfunctie (NHG, 2015).
Wat is het effect op exacerbaties?
Er treedt geen vermindering van het aantal exacterbaties op ten opzichte van placebo (Assessment report, 2014) en monopreparaten met aclidinium en tiotropium. Ten opzichte van monotherapie met formoterol treden minder exacerbaties op (0,46 versus 0,61 per jaar) (Sethi, 2019).
Veiligheid
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?
De volgende bijwerkingen komen bij 1 tot 10% van de gebruikers van aclidinium/formoterol voor: nasofaryngitis, hoofdpijn, sinusitis, urineweginfecties, tandabces, slapeloosheid, angst, duizeligheid, beven, hoest, diarree, misselijkheid, droge mond, spierpijn, spierspasmen en verhoogd bloedgehalte van creatine fosfokinase (SmPC, 2019). In een 52-weken durende vervolgstudie kwamen geen andere bijwerkingen naar voren (D'Urzo, 2017).
Wat is de langetermijnveiligheid?
Aclidinium/formoterol is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG vraagt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC, 2019). Onderzoek met aclidinium bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren toont geen verschil met placebo (Wise, 2019). Ook lijkt gebruik van aclidinium geen invloed te hebben op de mortaliteit (Rebordosa, 2019).
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, risico op hypokaliëmie, diabetes mellitus, urineretentie of nauwe kamerhoekglaucoom moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van aclidinium/formoterol (SmPC, 2019).
Richtlijnen
Welke plaats heeft aclidinium/formoterol in de NHG-Standaarden?
De NHG-Standaard COPD (2015) beveelt het voorschrijven van aclidinium/formoterol niet aan vanwege ontbrekende gegevens over de effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn (NHG, 2015).
De NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) ziet geen plaats voor LAMA's bij de behandeling van astma in de eerste lijn, dus ook niet voor de combinatiepreparaten van LABA en LAMA (NHG, 2015).
Welke plaats heeft aclidinium/formoterol in de GOLD-richtlijn?
De GOLD-richtlijn COPD (2020) adviseert een LABA/LAMA bij de volgende patiëntgroepen:
Patiënten met veel klachten en weinig exacerbaties (categorie B) bij persisterende of ernstige kortademigheid.
Patiënten met weinig klachten en veel exacerbaties (categorie C) als het aantal exacerbaties onvoldoende afneemt met een LAMA.
Patiënten met veel klachten en exacerbaties (categorie D).
De richtlijn geeft geen voorkeur voor een bepaalde combinatie van LABA/LAMA (GOLD, 2020).
Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
Aclidinium/formoterol kost € 610 per jaar. Andere combinatiepreparaten LABA/LAMA kosten € 580 tot € 610 per jaar. Het combinatiepreparaat is goedkoper dan de losse preparaten, deze kosten € 680 per jaar (FK, 2020).
Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
Aclidinium/formoterol wordt volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2020).
Aandachtspunten bij gebruik
Voor aclidinium/formoterol geldt een tweemaal daagse dosering. Sommige andere combinatiepreparaten LABA/LAMA hebben een eenmaal daagse dosering (SmPC, 2019). Aclidinium/formoterol is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Genuair®). Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor poederinhalatoren moeten patiënten in staat zijn voldoende krachtig en diep in te ademen (Broekhuizen, 2014). Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.
LABA’s en LAMA’s hebben ieder een eigen werkingsmechanisme. De combinatie LABA/LAMA is een alternatief bij onvoldoende effect van monotherapie. Dit voorkomt ophogen van de dosering LABA of LAMA, waarbij mogelijk meer bijwerkingen kunnen ontstaan.
Formoterol stimuleert de bèta-receptoren. Het heeft een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen. Aclidinium remt het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen (SmPC, 2019).
