Medicijn

  • Insuline glargine/lixisenatide is geregistreerd voor patiënten met DM2 die onvoldoende onder controle zijn met één of meerdere bloedglucoseverlagende middelen.
  • Er is geen direct bewijs voor effectiviteit op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit.
  • De langetermijnveiligheid van insuline glargine/lixisenatide is nog onduidelijk.
  • Insuline glargine/lixisenatide kost ongeveer € 945 per jaar.
  • Insuline glargine/lixisenatide wordt alleen vergoed bij patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m2.

Indicatie

Insuline glargine/lixisenatide is geregistreerd voor de behandeling van volwassenen met DM2 in combinatie met metformine. Een voorwaarde is onvoldoende bloedglucoseregulatie met metformine alleen of in combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2017).

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Het effect van het combinatiepreparaat insuline glargine/lixisenatide op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit is niet bekend. Insuline glargine geeft geen lager risico op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan zorg volgens de lokale richtlijnen. Dat blijkt uit de ORIGIN-studie. Het gecombineerde primaire eindpunt was cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA, revascularisatie of ziekenhuisopname voor hartfalen (Gerstein, 2012). Lixisenatide geeft geen lager risico op cardiovasculaire uitkomsten en mortaliteit dan placebo (Pfeffer, 2015). Dit is onderzocht in een cardiovasculaire veiligheidsstudie. Meer informatie vindt u daarom onder het kopje ‘Veiligheid’. Het effect van lixisenatide op microvasculaire complicaties is niet bekend.

Wat is het effect op HbA1c?

Het combinatiepreparaat insuline glargine/lixisenatide geeft een significant grotere HbA1c-daling dan insuline glargine of lixisenatide afzonderlijk (EPAR, 2017).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er is onderzoek naar borstkanker bij gebruik van insuline glargine. Het EMA en de FDA concludeerden dat insuline glargine het risico op borstkanker niet verhoogt (EMA, 2013FDA, 2011). Wel blijven ze het risico monitoren. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over borstkanker.

De langetermijnveiligheid van GLP1-agonisten is nog niet duidelijk. Er zijn zorgen over:

  • Pancreatitis en pancreascarcinoom. In 2014 concludeerden het EMA en de FDA dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten pancreatitis en pancreascarcinoom veroorzaken. Wel is er meer (langetermijn)onderzoek nodig voor een definitieve conclusie. Het EMA en de FDA blijven daarom dit mogelijke veiligheidsrisico bewaken (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
  • Galstenen. Uit een meta-analyse van gerandomiseerde klinische studies blijkt mogelijk een verhoogd risico op galstenen (Monami, 2017).
Wat is de cardiovasculaire veiligheid?

De cardiovasculaire veiligheid is alleen voor insuline glargine en lixisenatide afzonderlijk onderzocht. Er is geen verschil in cardiovasculaire uitkomsten tussen insuline glargine en zorg volgens de lokale richtlijnen (Gerstein, 2012). Meer informatie vindt u onder het kopje ‘Effectiviteit’.

Lixisenatide geeft geen hoger risico op cardiovasculaire uitkomsten dan placebo. Lixisenatide geeft ook geen lager risico op cardiovasculaire uitkomsten dan placebo. Dit is onderzocht voor het gecombineerde eindpunt cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA of ziekenhuisopname voor instabiele angina pectoris in de ELIXA-studie (Pfeffer, 2015). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten van GLP-1-agonisten.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten met insuline glargine/lixisenatide voorkomen, zijn duizeligheid en maagdarmklachten, zoals misselijkheid, braken en diarree (SmPC, 2017).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Bij meer dan 10% van de patiënten met insuline glargine/lixisenatide treden hypoglykemieën op (SmPC, 2017). Bij patiënten die al basale insuline gebruikten, geeft insuline glargine/lixisenatide mogelijk minder risico op hypoglykemieën dan insuline glargine: 3,0 versus 4,2 gedocumenteerde symptomatische hypoglykemieën per jaar. De klinische relevantie hiervan is gering, want er is geen verschil in ernstige hypoglykemieën. Het risico op hypoglykemieën bij insuline-naïeve patiënten is vergelijkbaar tussen beide groepen (EPAR, 2017).

Wat is het effect op lichaamsgewicht?

Insuline glargine/lixisenatide veroorzaakt een gewichtsafname van gemiddeld 0,3 tot 0,7 kg ten opzichte van de uitgangswaarde. Insuline glargine veroorzaakt daarentegen een gewichtstoename van 0,7 tot 1,1 kg (EPAR, 2017). Het precieze effect op lichaamsgewicht is onder andere afhankelijk van de eerdere behandeling en de insulinedosering.

Wat zijn de belangrijkste contra-indicaties en interacties?

Patiënten met ernstige gastro-intestinale aandoeningen (waaronder gastroparese) kunnen GLP1-agonisten beter niet gebruiken, vanwege het risico op gastro-intestinale bijwerkingen. Bij (een vermoeden van) pancreatitis is staken van de GLP1-agonist noodzakelijk. Daarnaast kunnen GLP1-agonisten de maaglediging vertragen en daardoor de opname van gelijktijdig oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden (SmPC, 2017).

Insuline glargine heeft geen belangrijke contra-indicaties. Niet-selectieve bètablokkers kunnen de symptomen van hypoglykemie maskeren en het herstel van de glucosespiegel vertragen. Daarnaast verlagen sommige geneesmiddelen de insulinebehoefte, zoals bètablokkers en ACE-remmers. Andere geneesmiddelen verhogen de insulinebehoefte, zoals thiaziden, schildklierhormonen en glucocorticosteroïden (SmPC, 2017).

Richtlijnen

Het combinatiepreparaat insuline glargine/lixisenatide heeft geen directe plaats in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018). De NHG-Standaard geeft bij het starten van insulinetherapie de voorkeur aan NPH-insuline boven langwerkend insuline, omdat er geen twijfel bestaat over de langetermijnveiligheid van NPH-insuline en de kosten anno 2018 lager zijn. Als alternatief voor het intensiveren van de insulinetherapie als stap 4 in de behandeling, kunnen artsen de toevoeging van GLP1-agonisten aan insuline overwegen (NHG, 2018). 

De NIV-richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen (2018) beveelt het standaardgebruik van GLP1-agonisten niet aan bij patiënten ouder dan 70 jaar. In individuele gevallen kan de voorschrijver behandeling met GLP1-agonisten overwegen als toevoeging aan basale insuline bij vitale ouderen met obesitas. Het gaat om patiënten waarbij verdere gewichtstoename ongewenst is en waarbij uitbreiding van het insulineschema onwenselijk is in verband met het risico op hypoglykemieën (NIV, 2018).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Insuline glargine/lixisenatide kost in de laagste startdosering (20 E/10 µg per dag) € 945 per jaar. Behandeling met insuline glargine/lixisenatide is duurder dan behandeling met afzonderlijke preparaten (Medicijnkosten, 2018). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Een patiënt krijgt insuline glargine/lixisenatide alleen vergoed als hij voldoet aan de volgende voorwaarden:

  • Diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 30 kg/m2.
  • Onvoldoende glucoseregulatie na minimaal 3 maanden behandeling met optimaal getitreerd basaal insuline in combinatie met een maximaal verdraagbare dosering metformine en eventueel een SU-derivaat (VWS, 2018).

Aandachtspunten bij gebruik

Patiënten moeten insuline glargine/lixisenatide subcutaan toedienen in de dij, bovenarm of buik. Variëren van het injectiegebied is belangrijk om de kans op lipodystrofie te verminderen. Voor het combinatiepreparaat geldt een eenmaal daagse toediening. Patiënten moeten insuline glargine/lixisenatide bij de maaltijd toedienen. Het combinatiepreparaat is na het eerste gebruik 28 dagen houdbaar bij kamertemperatuur (SmPC, 2017).

Werkingsmechanisme

Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door de glucoseopname in spierweefsel en vet te stimuleren. Daarnaast remt insuline de glucoseproductie. De werking van insuline glargine houdt aan tot ongeveer 24 uur na injecteren (SmPC, 2017).

GLP1-agonisten grijpen aan op het incretinesysteem. De darmen geven incretinen (GLP1 en GIP) af na inname van voedsel. Incretinen verhogen de glucoseafhankelijke insulinesecretie, onderdrukken de postprandiale glucagonsecretie en vertragen de maaglediging (SmPC, 2017).

Toekomstige ontwikkelingen

  • De DUAL VIII-studie vergelijkt de effectiviteit deglucec/liraglutide met insuline glargine op langere termijn. De studie wordt in de loop van 2018 afgerond. 

Contact

Laatst gewijzigd op 7 november 2018