Medicijn

  • Liraglutide is geregistreerd voor volwassenen met DM2.
  • Liraglutide veroorzaakt minder macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen.
  • Liraglutide verlaagt het HbA1c met ongeveer 11 tot 15 mmol/mol.
  • Liraglutide veroorzaakt geen hypoglykemieën.
  • Patiënten moeten liraglutide eenmaal per dag subcutaan toedienen.
  • Liraglutide kost ongeveer € 1.200 per jaar.

Indicatie

Liraglutide is geregistreerd voor volwassenen met DM2:

  • voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
  • voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2018).

Liraglutide is in een hogere dosering geregistreerd voor de behandeling van overgewicht en obesitas. De merknaam is Saxenda® (SmPC, 2018).

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Liraglutide heeft een positief effect op macrovasculaire complicaties en mortaliteit in vergelijking met placebo. Dit is onderzocht bij patiënten met hoog cardiovasculair risico in de LEADER-studie. In dezelfde studie veroorzaakte liraglutide significant minder nefropathie dan placebo. Retinopathie kwam wel meer voor bij liraglutide dan placebo, maar dit effect was niet-significant (Marso, 2016). De LEADER-studie was primair opgezet om de cardiovasculaire veiligheid van liraglutide te onderzoeken. Meer over deze studie staat daarom onder het kopje 'veiligheid'.

Wat is het effect op het HbA1c?

Als toevoeging aan andere bloedglucoseverlagende middelen verlaagt liraglutide het HbA1c met ongeveer 11 tot 15 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde (EPAR, 2009)

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

  • Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn liraglutide en andere GLP1-agonisten geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Bij liraglutide komt pancreatitis (inclusief necrotiserende pancreatitis) bij minder dan 0,01% van de patiënten voor (SmPC, 2018). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
  • Galstenen. Liraglutide en andere GLP1-agonisten leiden mogelijk tot een toename van galstenen (Monami, 2017).
  • Schildklieraandoeningen. In klinische studies naar liraglutide waren er meldingen van schildklierbijwerkingen, zoals struma. Deze meldingen kwamen vooral van patiënten met een voorgeschiedenis van schildklieraandoeningen. Onduidelijk is of liraglutide en andere GLP1-agonisten een verhoogd risico op schildkliertumoren geven (SmPC, 2018).
  • Retinopathie. Liraglutide veroorzaakte in de LEADER-studie niet-significant meer retinopathie dan placebo (Marso, 2016).
Wat is de cardiovasculaire veiligheid?

Liraglutide geeft bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico niet meer cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan placebo. De cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is significant lager dan bij placebo. De cardiovasculaire veiligheid van liraglutide is onderzocht in de LEADER-studie. Alle patiënten in deze studie hadden DM2 en een cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis of minimaal één risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit in deze studie bestonden uit cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocard infarct en niet-fatale beroerte (Marso, 2016). Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van GLP1-agonisten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van liraglutide zijn misselijkheid en diarree. Dit komt bij meer dan 10% van de patiënten voor. Andere gastro-intestinale bijwerkingen, zoals braken, obstipatie, abdominale pijn en dyspepsie komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. Meestal nemen de gastro-intestinale bijwerkingen binnen een paar dagen of weken af. Andere bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn onder andere hoofdpijn, verkoudheid, reacties op de injectieplaats, rash, moeheid en afname van eetlust (SmPC, 2018).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Liraglutide veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van glucose. Gebruikt de patiënt liraglutide in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Van de patiënten met liraglutide krijgt 1 tot 10% een hypoglykemie. Ernstige hypoglykemieën komen vooral voor bij combinatie van liraglutide met een SU-derivaat. Deze patiënten krijgen gemiddeld 0,02 ernstige hypoglykemieën per jaar (SmPC, 2018).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Liraglutide verlaagt in klinische studies het lichaamsgewicht met gemiddeld 1 tot 2,5 kg in de eerste 8 weken van de behandeling. Dit effect blijft behouden gedurende de hele studieperiode van 26 tot 52 weken (EPAR, 2009).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Liraglutide wordt vanwege de gastro-intestinale bijwerkingen niet aanbevolen voor patiënten met IBD of diabetische gastroparese. Er is geen ervaring bij patiënten met hartfalen NYHA klasse IV. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met liraglutide (SmPC, 2018). Bij patiënten met een schildklierstoornis moeten voorschrijvers de schildklierfunctie regelmatig controleren (KNMP, 2018).

Liraglutide heeft een licht vertragend effect op de maaglediging. Er zijn echter geen klinisch relevante absorptievertragingen van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aangetoond (SmPC, 2018).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring > 10 ml/min) is aanpassing van de dosering van liraglutide niet nodig (KNMP, 2018).

Richtlijnen

Welke plaats heeft liraglutide in de NHG-richtlijn?

Liraglutide en andere GLP1-agonisten hebben in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). Bij patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers, kan de huisarts in plaats van insuline kiezen voor een GLP1-agonist of DPP4-remmer. Een voorwaarde is dat het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt (NHG, 2018).

De keuze tussen een GLP1-agonist en DPP4-remmer is afhankelijk van het BMI:

  • Bij een BMI > 35 kg/m2 hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers.
  • Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m2 heeft een DPP4-remmer de voorkeur boven een GLP1-agonist.
  • Bij een BMI < 30 kg/m2 komen alleen DPP4-remmers in aanmerking (NHG, 2018).
Welke plaats heeft liraglutide in de NIV-richtlijn?

De NIV-richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van GLP1-agonisten bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist. Bij patiënten met een HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde ondanks metformine, een SU-derivaat en eenmaal daags (basaal) insuline gaat de voorkeur uit naar intensivering van de insulinebehandeling boven behandeling met GLP1-agonisten. De arts kan bij patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m2 een proefbehandeling met een GLP1-agonist overwegen (NIV, 2018).

Bij patiënten die ondanks meermaal daags insulinetherapie onvoldoende glykemische controle hebben, gaat de voorkeur uit naar intensiveren van de insulinetherapie. Is intensiveren niet mogelijk vanwege ernstige hypoglykemieën? Dan kan de arts een proefbehandeling met een GLP1-agonist overwegen. Een voorwaarde is een HbA1c > 10 mmol/mol boven de streefwaarde en een BMI ≥ 30 kg/m2 (NIV, 2018).

Welke plaats heeft liraglutide in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?

De NIV-richtlijn Glucagon-like peptide 1 (GLP1)-receptoragonisten bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert GLP1-agonisten bij 70-plussers alleen te overwegen in individuele gevallen. Het gaat dan om vitale ouderen met obesitas die voldoen aan één van onderstaande voorwaarden:

  • Combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen als insuline ongewenst is, vanwege het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename.
  • Combinatie met basale insuline als intensiveren van de insulinebehandeling ongewenst is, vanwege het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename (NIV, 2018).

De richtlijn adviseert geen GLP1-agonist voor te schrijven aan ouderen:

  • Met een HbA1c > 86 mmol/mol. Insuline heeft dan de voorkeur.
  • Met een geschatte nierfunctie < 30 ml/min.
  • Bij wie gewichtsverlies ongewenst is.
  • Met pancreatitis of maligniteiten in schildklier of pancreas in de voorgeschiedenis (NIV, 2018).
Welke plaats heeft liraglutide in de Verenso-richtlijn voor DM2 bij kwetsbare ouderen?

De Verenso-richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) raadt routinematig voorschrijven van GLP1-agonisen aan kwetsbare ouderen af. Volgens Verenso zijn GLP1-agonisten alleen te overwegen bij ouderen die voldoen aan alle onderstaande voorwaarden:

  • BMI ≥ 35 kg/m2.
  • Specifieke problemen die voortkomen uit overgewicht.
  • HbA1c > 69 mmol/mol ondanks metformine en een SU-derivaat (Verenso, 2011).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Liraglutide kost ongeveer € 1.200 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

  • metformine kost ongeveer € 5 tot 30 per jaar
  • gliclazide kost ongeveer € 8 tot 60 per jaar
  • NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag (Medicijnkosten, 2018)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten krijgen liraglutide vergoed. De vergoedingsvoorwaarden zijn afhankelijk van de achtergrondtherapie en BMI.

  • Patiënten met metformine en een SU-derivaat krijgen liraglutide alleen vergoed bij een BMI ≥ 35 kg/m2.
  • Patiënten met optimaal getitreerd basaal insuline krijgen liraglutide alleen vergoed bij een BMI ≥ 30 kg/m2 (VWS, 2018).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

Aandachtspunten bij gebruik

Liraglutide is alleen als subcutane injectie beschikbaar. Patiënten moeten liraglutide eenmaal daags injecteren in de buik, dij of bovenarm. De toediening kan plaatsvinden op een willekeurig tijdstip en onafhankelijk van de maaltijden (SmPC, 2018).

Als patiënten liraglutide combineren met een SU-derivaat of insuline, kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2018).

Werkingsmechanisme

GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel (SmPC, 2018).

Contact

Laatst gewijzigd op 21 november 2018