Praktijkprikkel 2026-01 – Doseerfout bij wisselen insuline

Let bij insulines altijd op het aantal eenheden in het doseervenster. Het aantal eenheden per milliliter is bij gebruik van insulinepennen minder relevant voor juist gebruik.

Meldingen

1. Een patiënt heeft met spoed insuline degludec (Tresiba) nodig. De apotheek heeft alleen pennen met 100 IE/ml beschikbaar, terwijl mevrouw 200 IE/ml gewend is. Bij het afleveren krijgt mevrouw als instructie om het dubbele aantal eenheden te spuiten. 
2. Op de toedienlijst staat dat patiënt 75 IE insuline degludec 200 IE/ml moet krijgen. Er is alleen een pen met 100 IE/ml aanwezig. Per abuis dient de verpleegkundige 150 IE toe.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.