Medicijn

Indicatie

Subcutaan Semaglutide is geregistreerd voor volwassenen met DM2:

  • voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
  • voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2020)

 

Semaglutide is ook beschikbaar als orale toedieningsvorm. Zie hiervoor de tekst semaglutide oraal (Rybelsus®). Deze tekst gaat alleen over subcutaan semaglutide.

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m2, gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Subcutaan semaglutide geeft een lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de SUSTAIN-6-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 6,6% van de patiënten met oraal semaglutide en 8,9% van de patiënten met placebo. Het verschil was statistisch significant: HR= 0,74; 95%BI=0,58 tot 0,95. Het NNT was 45 gedurende 2 jaar (Marso, 2016).

In dezelfde studie veroorzaakte subcutaan semaglutide significant minder nefropathie dan placebo. Subcutaan semaglutide veroorzaakte echter significant meer retinopathie dan placebo (Marso, 2016).

Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van GLP1-agonisten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat is het effect op het HbA1c?

Bij patiënten met DM2 die niet eerder medicamenteuze behandeling kregen, verlaagt subcutaan semaglutide 0,5 mg/week het HbA1c met 15,7 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor subcutaan semaglutide 1,0 mg/week is dit 16,8 mmol/mol (Assessment report, 2018).

Subcutaan semaglutide geeft bij patiënten met één of meerdere orale bloedglucoseverlagende middelen een significant grotere HbA1c-daling dan sitagliptine of exenatide met vertraagde afgifte (Assessment report, 2018).

Bij patiënten die al metformine met of zonder een SU-derivaat gebruiken, geeft subcutaan semaglutide een significant grotere HbA1c-daling dan insuline glargine. Subcutaan semaglutide 0,5 mg/week verlaagt het HbA1c met 13,3 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde. Voor subcutaan semaglutide 1,0 mg/week is de HbA1c-daling ten opzichte van de uitgangswaarde 18,0 mmol/mol en voor insuline glargine 9,1 mmol/mol. Insuline glargine werd in de studie indien nodig opgetitreerd (Assessment report, 2018).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

  • Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn GLP1-agonisten geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Bij subcutaan semaglutide komt acute pancreatitis bij 0,1 tot 1% van de patiënten voor (SmPC, 2020). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
  • Schildklieraandoeningen. In proefdierstudies veroorzaakte subcutaan semaglutide niet-letale schildkliertumoren. De klinische relevantie van dit effect bij mensen lijkt klein, maar een effect bij mensen kan niet volledig uitgesloten worden (SmPC, 2020).
  • Retinopathie. Bij patiënten met subcutaan semaglutide is een verhoogd risico op complicaties van diabetische retinopathie waargenomen. Het ging om patiënten die ook insuline gebruikten en al bekend waren met diabetische retinopathie. Dit kan samenhangen met een snelle verbetering van de bloedglucoseregulatie, al zijn andere mechanismen niet uitgesloten (SmPC, 2020).

 

Subcutaan semaglutide is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC, 2020).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van subcutaan semaglutide zijn misselijkheid en diarree. Dit komt bij meer dan 10% van de patiënten voor. Andere gastro-intestinale bijwerkingen, zoals braken, buikpijn, obstipatie en gastritis komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. In studies stopte 3,9 tot 5% van de patiënten met subcutaan semaglutide vanwege gastro-intestinale bijwerkingen. De gastro-intestinale bijwerkingen werden het vaakst gemeld tijdens de eerste maanden van behandeling. Andere bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn onder andere duizeligheid, verminderde eetlust, complicaties van diabetische retinopathie en vermoeidheid (SmPC, 2020).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Subcutaan semaglutide veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van verhoogde glucosewaarden. Gebruikt de patiënt subcutaan semaglutide in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Ernstige hypoglykemieën komen weinig voor. Bij combinatie met een SU-derivaat krijgen deze patiënten gemiddeld 0,03 ernstige hypoglykemieën per jaar. Bij combinatie met insuline krijgen patiënten gemiddeld 0,02 ernstige hypoglykemieën per jaar (SmPC, 2020).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Bij patiënten met DM2 die niet eerder medicamenteuze behandeling kregen, verlaagt subcutaan semaglutide 0,5 mg/week het lichaamsgewicht met 2,8 kg in 30 weken ten opzichte van placebo. Voor subcutaan semaglutide 1,0 mg/week is dit 3,6 kg (Assessment report, 2018).

Bij patiënten die al metformine met of zonder een SU-derivaat gebruiken, is er significant verschil in gewichtsverandering tussen subcutaan semaglutide en insuline glargine. Subcutaan semaglutide 0,5 mg/week verlaagt het lichaamsgewicht met 3,5 kg ten opzichte van de uitgangswaarde. Voor subcutaan semaglutide 1,0 mg/week is de afname van het lichaamsgewicht 5,2 kg. Patiënten met insuline glargine komen gemiddeld 1,2 kg aan (Assessment report, 2018).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Subcutaan semaglutide wordt niet aanbevolen voor patiënten met hartfalen NYHA klasse IV, vanwege een gebrek aan ervaring bij deze patiënten. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met subcutaan semaglutide. Zorgverleners moeten patiënten met diabetische retinopathie en subcutaan semaglutide goed volgen en behandelen volgens de richtlijnen (SmPC, 2020).

Subcutaan semaglutide vertraagt de maaglediging. Er zijn echter geen klinisch relevante absorptievertragingen van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aangetoond (KNMP, 2020).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring > 10 ml/min) is aanpassing van de dosering van subcutaan semaglutide niet nodig (SmPC, 2020).

Richtlijnen

Welke plaats heeft subcutaan semaglutide in de NHG-richtlijn?

GLP1-agonisten hebben in de NHG-Standaard alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). Bij patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers, kan de huisarts in plaats van insuline kiezen voor een GLP1-agonist of DPP4-remmer. Een voorwaarde is dat het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt (NHG, 2018).

De keuze tussen een GLP1-agonist en DPP4-remmer is mede afhankelijk van het BMI:

  • Bij een BMI > 35 kg/m2 hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers, vanwege het effect op gewicht.
  • Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m2 hebben DPP4-remmer de voorkeur boven GLP1-agonisten, vanwege de toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten.
  • Bij een BMI < 30 kg/m2 komen alleen DPP4-remmers in aanmerking (NHG, 2018).
     

Subcutaan semaglutide was nog niet op de markt in Nederland toen de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) verscheen. 

Welke plaats heeft subcutaan semaglutide in de NIV-richtlijn?

De NIV-richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van GLP1-agonisten bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist. 

Bij patiënten met een HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde ondanks metformine, een SU-derivaat en eenmaal daags (basaal) insuline gaat de voorkeur uit naar intensivering van de insulinebehandeling boven behandeling met GLP1-agonisten. De arts kan bij patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m2 een proefbehandeling met een GLP1-agonist overwegen (NIV, 2018).

Bij patiënten die ondanks meermaal daags insulinetherapie onvoldoende glykemische controle hebben, gaat de voorkeur uit naar intensiveren van de insulinetherapie. Is intensiveren niet mogelijk vanwege ernstige hypoglykemieën? Dan kan de arts een proefbehandeling met een GLP1-agonist overwegen. Een voorwaarde is een HbA1c > 10 mmol/mol boven de streefwaarde en een BMI ≥ 30 kg/m2 (NIV, 2018).

Subcutaan semaglutide was nog niet op de markt in Nederland toen deze richtlijn verscheen.

Welke plaats heeft subcutaan semaglutide in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?

De NIV-richtlijn Glucagon-like peptide 1 (GLP1)-receptoragonisten bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert GLP1-agonisten bij 70-plussers alleen te overwegen in individuele gevallen. Het gaat dan om vitale ouderen met obesitas die voldoen aan één van onderstaande voorwaarden:

  • Combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen als insuline ongewenst is, vanwege het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename.
  • Combinatie met basale insuline als intensiveren van de insulinebehandeling ongewenst is, vanwege het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename (NIV, 2018).


De richtlijn adviseert geen GLP1-agonist voor te schrijven aan ouderen:

  • Met een HbA1c > 86 mmol/mol. Insuline heeft dan de voorkeur.
  • Met een geschatte nierfunctie < 30 ml/min.
  • Bij wie gewichtsverlies ongewenst is.
  • Met pancreatitis of maligniteiten in schildklier of pancreas in de voorgeschiedenis (NIV, 2018).

 

Subcutaan semaglutide was nog niet op de markt in Nederland toen deze richtlijn verscheen.

Welke plaats heeft subcutaan semaglutide in de Verenso-richtlijn voor DM2 bij kwetsbare ouderen?

De Verenso-richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) raadt routinematig voorschrijven van GLP1-agonisen aan kwetsbare ouderen af. Volgens Verenso zijn GLP1-agonisten alleen te overwegen bij ouderen die voldoen aan alle onderstaande voorwaarden:

  • BMI ≥ 35 kg/m2.
  • Specifieke problemen die voortkomen uit overgewicht.
  • HbA1c > 69 mmol/mol ondanks metformine en een SU-derivaat (Verenso, 2011).

 

Subcutaan semaglutide was nog niet op de markt in Nederland toen deze richtlijn verscheen.

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Subcutaan semaglutide kost ongeveer € 1.500 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

  • metformine kost ongeveer € 29 per jaar
  • gliclazide kost ongeveer € 44 per jaar (tabletten 30 mg) of ongeveer € 39 per jaar (tabletten 80 mg)
  • NPH-insuline kost ongeveer € 74 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2020)


Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten krijgen subcutaan semaglutide vergoed. De vergoeding geldt voor patiënten met een BMI ≥ 30 kg/mdie subcutaan semaglutide gebruiken:

  • in combinatie met metformine en een SU-derivaat 
  • in combinatie met optimaal getitreerd basaal insuline en metformine (al dan niet in combinatie met een SU-derivaat) (VWS, 2020).


Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

Aandachtspunten bij gebruik

Subcutaan semaglutide is beschikbaar als subcutane injectie. Patiënten moeten subcutaan semaglutide eenmaal per week injecteren in de buik, dij of bovenarm. De toediening kan plaatsvinden op een willekeurig tijdstip en onafhankelijk van de maaltijden. Een patiënt kan zo nodig de dag van toediening wijzigen. De tijd tussen 2 injecties moet minimaal 3 dagen zijn (SmPC, 2020).

De startdosering subcutaan semaglutide is 0,25 eenmaal per week. Na 4 weken moet de patiënt de dosering verhogen tot 0,5 mg per week. Zo nodig is na minimaal 4 weken verdere verhoging van de dosering naar maximaal 1 mg per week mogelijk (SmPC, 2020).

Gebruikt een patiënt subcutaan semaglutide in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2020).

Hoe gaat het wisselen tussen subcutaan en oraal semaglutide?

Er is weinig bekend over het wisselen tussen subcutaan en oraal toegediend semaglutide. Eenmaal per week 0,5 mg subcutaan semaglutide is vergelijkbaar met eenmaal daags 14 mg oraal semaglutide (SmpC, 2020).

Werkingsmechanisme

GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel (SmPC, 2020).

Toekomstige ontwikkelingen

  • Subcutaan semaglutide wordt onderzocht voor de behandeling van obesitas en overgewicht (NovoNordisk, 2020).

Contact

Laatst gewijzigd op 4 augustus 2020