Semaglutide oraal (Rybelsus®)

Oraal semaglutide is geregistreerd voor volwassenen met DM2:

• voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
• voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2023)

Semaglutide is ook beschikbaar als subcutane toedieningsvorm. Wilt u meer weten over subcutaan semaglutide? Lees dan de informatie over semaglutide subcutaan(Ozempic^®). Deze tekst gaat alleen over oraal semaglutide.

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m², gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2023).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Oraal semaglutide geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de PIONEER-6-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 3,8% van de patiënten met oraal semaglutide en 4,8% van de patiënten met placebo. Het verschil was niet statistisch significant: HR=0,79; 95%BI=0,57 tot 1,11 (Husain, 2019).

Het effect van oraal semaglutide op microvasculaire complicaties is niet bekend. Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van GLP1-agonisten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat is het effect op het HbA1c?

Oraal semaglutide verlaagt het HbA1c dosisafhankelijk:

• Semaglutide 7 mg verlaagt het HbA1c met gemiddeld 9 tot 13 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde na 3 maanden.
• Semaglutide 14 mg verlaagt het HbA1c met gemiddeld 11 tot 15 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde na 3 maanden (Assessment report, 2020).  

Semaglutide 7 mg geeft een significant hogere HbA1c-daling dan SGLT2-remmer empagliflozine en DPP4-remmer sitagliptine. Semaglutide 14 mg geeft een vergelijkbare HbA1c-daling als liraglutide (Assessment report, 2020).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

• Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn GLP1-agonisten geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Bij oraal semaglutide komt acute pancreatitis bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten voor (SmPC, 2023). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
• Schildklieraandoeningen. In proefdierstudies veroorzaakte semaglutide niet-letale schildkliertumoren. De klinische relevantie van dit effect bij mensen lijkt klein, maar een effect bij mensen kan niet volledig uitgesloten worden (SmPC, 2023).
• Retinopathie. Bij patiënten met subcutaan semaglutide is een verhoogd risico op complicaties van diabetische retinopathie waargenomen. Het ging om patiënten die ook insuline gebruikten en al bekend waren met diabetische retinopathie. Dit kan samenhangen met een snelle verbetering van de bloedglucoseregulatie, al zijn andere mechanismen niet uitgesloten. Het is niet uitgesloten dat dit risico ook voor oraal semaglutide geldt (SmPC, 2023).

Oraal semaglutide is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze melden (SmPC, 2023).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van oraal semaglutide zijn misselijkheid en diarree. Dit komt bij meer dan 10% van de patiënten voor. Andere gastro-intestinale bijwerkingen, zoals braken, buikpijn, obstipatie en gastritis komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. In studies stopte 4% van de patiënten met oraal semaglutide vanwege gastro-intestinale bijwerkingen. De gastro-intestinale bijwerkingen werden het vaakst gemeld tijdens de eerste maanden van behandeling. Een andere bijwerking die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomt, is vermoeidheid (SmPC, 2023).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Oraal semaglutide veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van verhoogde glucosewaarden. Gebruikt de patiënt oraal semaglutide in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Ernstige hypoglykemieën komen weinig voor. Bij combinatie met een SU-derivaat krijgen patiënten gemiddeld < 0,001 ernstige hypoglykemieën per jaar. Bij combinatie met insuline krijgen patiënten gemiddeld 0,013 ernstige hypoglykemieën per jaar (SmPC, 2023).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Oraal semaglutide verlaagt het lichaamsgewicht dosisafhankelijk:

• Semaglutide 7 mg verlaagt het lichaamsgewicht met gemiddeld 2,2 tot 2,4 kg ten opzichte van de uitgangswaarde na 6 maanden.
• Semaglutide 14 mg verlaagt het lichaamsgewicht met gemiddeld 3,1 tot 4,4 kg ten opzichte van de uitgangswaarde na 6 maanden (Assessment report, 2020).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Oraal semaglutide wordt niet aanbevolen voor patiënten met hartfalen NYHA klasse IV, vanwege een gebrek aan ervaring bij deze patiënten. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met oraal semaglutide. Zorgverleners moeten patiënten met diabetische retinopathie en oraal semaglutide goed volgen en behandelen volgens de richtlijnen (SmPC, 2023).

Oraal semaglutide kan de blootstelling aan levothyroxine verhogen. Gebruikt de patient beide middelen? Dan is het advies het effect van levothyroxine te monitoren en de schildklierparameters 4 tot 6 weken na start van semaglutide te meten (KNMP, 2024). Bij patienten met VKA's die starten met oraal semaglutide is het advies de INR frequenter te controleren (SmPC, 2023).

Voedsel en andere tabletten in de maag verminderen de opname van semaglutide. Na het innemen van semaglutide moeten patiënten daarom een half uur niet eten, drinken of medicijnen innemen (SmPC, 2023).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering van oraal semaglutide niet nodig. Oraal semaglutide wordt niet aanbevolen bij patiënten met nierfalen (SmPC, 2023).

De Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van DM2 maken onderscheid tussen patiënten met en zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Voor beide groepen geldt een ander medicamenteus stappenplan (NHG, 2023).

Het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten geldt alleen voor patiënten met DM2 die voldoen aan de volgende voorwaarden:

• niet-kwetsbaar
• levensverwachting > 5 jaar
• eGFR > 10 ml/min/1,73 m²
• zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
  • eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten
  • chronische nierschade met matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico
  • hartfalen (NHG, 2023)

Voor alle andere patiënten geldt het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (NHG, 2023).

Welke plaats heeft oraal semaglutide bij patiënten met zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Oraal semaglutide heeft geen plaats in de behandeling van DM2 bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- vaatziekten. Subcutane GLP1-agonisten hebben wel een plaats en zijn stap 3 in het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten. Bij een contra-indicatie voor SGLT2-remmers zijn subcutane GLP1-agonisten de eerste keus (NHG, 2023).

Welke plaats heeft oraal semaglutide bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Oraal semaglutide heeft geen plaats in de behandeling van DM2 bij patiënten zonder een zeer hoog risico op hart- vaatziekten Subcutane GLP1-agonisten hebben wel een plaats, maar alleen als alternatief voor insuline in stap 3 van de behandeling (NHG, 2023).

Wat zijn de kosten?

Oraal semaglutide kost ongeveer € 1500 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

• metformine kost ongeveer € 40 per jaar
• gliclazide kost ongeveer € 58 per jaar (tabletten 80 mg) of ongeveer € 73 per jaar (tabletten 30 mg) 
• NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2024)

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten met DM2 krijgen oraal semaglutide vergoed. De vergoeding geldt voor:

• Patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m², in combinatie met metformine en een SU-derivaat.
• Patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m², in combinatie met optimaal getitreerd basaal insuline en metformine (al dan niet in combinatie met een SU-derivaat).
• Patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, vanwege eerder bewezen hart- en vaatziekten en/of chronische nierschade, in combinatie met SGLT2-remmers en metformine (VWS, 2024).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

Oraal semaglutide is beschikbaar als tablet. De startdosering is eenmaal daags 3 mg gedurende 1 maand. Na 1 maand moet de dosering verhoogd worden naar eenmaal daags 7 mg. Is het nodig de glykemische controle verder te verbeteren? Dan kan de voorschrijver de dosis verhogen naar eenmaal daags 14 mg (SmPC, 2023).

Patiënten moeten oraal semaglutide innemen op nuchtere maag. Na inname moeten ze minimaal 30 minuten wachten met eten, drinken of het innemen van andere orale geneesmiddelen (SmPC, 2023).

Gebruikt een patiënt oraal semaglutide in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2023).

Hoe gaat het wisselen tussen subcutaan en oraal semaglutide?

Er is weinig bekend over het wisselen tussen oraal en subcutaan toegediend semaglutide. Eenmaal daags 14 mg oraal semaglutide is vergelijkbaar met eenmaal per week 0,5 mg subcutaan semaglutide (SmPC, 2023).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel (SmPC, 2023).

Geen bijzonderheden bekend.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)