Medicijn

  • Lixisenatide is geregistreerd voor volwassenen met DM2.
  • Lixisenatide voorkomt geen macrovasculaire complicaties en mortaliteit in vergelijking met placebo.
  • Lixisenatide verlaagt het HbA1c met ongeveer 4 tot 10 mmol/mol.
  • Lixisenatide veroorzaakt geen hypoglykemieën.
  • Patiënten moeten lixisenatide eenmaal per dag subcutaan toedienen.
  • Lixisenatide kost ongeveer € 1.000 per jaar.

Indicatie

Lixisenatide is geregistreerd voor volwassenen met DM2 om de bloedglucoseregulatie te verbeteren in combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen, waaronder insuline (SmPC, 2017).

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Lixisenatide voorkomt geen macrovasculaire complicaties en mortaliteit in vergelijking met placebo. Dit is onderzocht bij patiënten met hoog cardiovasculair risico in de ELIXA-studie (Pfeffer, 2015). De ELIXA-studie was primair opgezet om de cardiovasculaire veiligheid van lixisenatide te onderzoeken. Meer over deze studie staat daarom onder het kopje 'veiligheid'. Het effect van lixisenatide op microvasculaire complicaties is niet bekend.

Wat is het effect op het HbA1c?

Lixisenatide verlaagt het HbA1c met 4 tot 10 mmol/mol ten opzichte van placebo (EPAR, 2013).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

  • Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn lixisenatide en andere GLP1-agonisten geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Er zijn ook meldingen van pancreatitis bij lixisenatide (SmPC, 2017). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
  • Galstenen. Lixisenatide en andere GLP1-agonisten leiden mogelijk tot een toename van galstenen (Monami, 2017).
  • Schildklieraandoeningen. In proefdierstudies veroorzaakte lixisenatide bij een hogere blootstelling dan bij mensen schildkliertumoren. De klinische relevantie van dit effect bij mensen is niet bekend (SmPC, 2017).

Lixisenatide is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2017).

Wat is de cardiovasculaire veiligheid?

Lixisenatide geeft bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis niet meer cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan placebo. De cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is ook niet significant lager dan bij placebo. De cardiovasculaire veiligheid van lixisenatide is onderzocht in de ELIXA-studie. Alle patiënten in deze studie hadden DM2 en een recente acute coronaire gebeurtenis. Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit in deze studie bestonden uit cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocard infarct, niet-fatale beroerte en ziekenhuisopname in verband met instabiele angina pectoris (Pfeffer, 2015). Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van GLP1-agonisten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van lixisenatide zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken en diarree. Deze bijwerkingen treden bij meer dan 10% van de patiënten op. De meeste gastro-intestinale bijwerkingen komen voor in de eerste 3 weken van de behandeling en nemen daarna af. Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten optreden zijn onder andere griep, bovenste luchtweginfecties, cystitis, duizeligheid, rugpijn en pruritus op de injectieplaats (SmPC, 2017).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Lixisenatide veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van glucose. Gebruikt de patiënt lixisenatide in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter.

  • Bij combinatie met metformine en een SU-derivaat krijgt 22,0% van de patiënten een hypoglykemie, vergeleken met 18,4% van de patiënten met placebo.
  • Bij combinatie met insuline krijgt 42,1% van de patiënten een hypoglykemie, vergeleken met 38,9% van de patiënten met placebo.
  • Bij combinatie met insuline en een SU-derivaat krijgt 47,2% van de patiënten een hypoglykemie, vergeleken met 21,6% van de patiënten met placebo (SmPC, 2017).
Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Lixisenatide verlaagt het lichaamsgewicht met ongeveer 1 kg ten opzichte van placebo (EPAR, 2013).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Lixisenatide is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige gastro-intestinale aandoeningen, waaronder gastroparese. Gebruik bij deze patiënten wordt niet aangeraden. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met lixisenatide (SmPC, 2017).

Lixisenatide vertraagt de maaglediging. Er zijn echter geen klinisch relevante vertragingen van de absorptie van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aangetoond (SmPC, 2017).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Patiënten met een creatinineklaring van 10 tot 30 ml/min hebben meer kans op bijwerkingen van lixisenatide. Het advies is lixisenatide te vermijden bij deze patiënten (KNMP, 2018).

Richtlijnen

Welke plaats heeft lixisenatide in de NHG-richtlijn?

Lixisenatide en andere GLP1-agonisten hebben in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). Bij patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers, kan de huisarts in plaats van insuline kiezen voor een GLP1-agonist of DPP4-remmer. Een voorwaarde is dat het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt (NHG, 2018).

De keuze tussen een GLP1-agonist en DPP4-remmer is afhankelijk van het BMI:

  • Bij een BMI > 35 kg/m2 hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers.
  • Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m2 heeft een DPP4-remmer de voorkeur boven een GLP1-agonist.
  • Bij een BMI < 30 kg/m2 komen alleen DPP4-remmers in aanmerking (NHG, 2018).
Welke plaats heeft lixisenatide in de NIV-richtlijn?

De NIV-richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van GLP1-agonisten bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist. Bij patiënten met een HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde ondanks metformine, een SU-derivaat en eenmaal daags (basaal) insuline gaat de voorkeur uit naar intensivering van de insulinebehandeling boven behandeling met GLP1-agonisten. De arts kan bij patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m2 een proefbehandeling met een GLP1-agonist overwegen (NIV, 2018).

Bij patiënten die ondanks meermaal daags insulinetherapie onvoldoende glykemische controle hebben, gaat de voorkeur uit naar intensiveren van de insulinetherapie. Is intensiveren niet mogelijk vanwege ernstige hypoglykemieën? Dan kan de arts een proefbehandeling met een GLP1-agonist overwegen. Een voorwaarde is een HbA1c > 10 mmol/mol boven de streefwaarde en een BMI ≥ 30 kg/m2 (NIV, 2018).

Welke plaats heeft lixisenatide in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?

De NIV-richtlijn Glucagon-like peptide 1 (GLP1)-receptoragonisten bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert GLP1-agonisten bij 70-plussers alleen te overwegen in individuele gevallen. Het gaat dan om vitale ouderen met obesitas die voldoen aan één van onderstaande voorwaarden:

  • Combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen als insuline ongewenst is, vanwege het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename.
  • Combinatie met basale insuline als intensiveren van de insulinebehandeling ongewenst is, vanwege het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename (NIV, 2018).

De richtlijn adviseert geen GLP1-agonist voor te schrijven aan ouderen:

  • Met een HbA1c > 86 mmol/mol. Insuline heeft dan de voorkeur.
  • Met een geschatte nierfunctie < 30 ml/min.
  • Bij wie gewichtsverlies ongewenst is.
  • Met pancreatitis of maligniteiten in schildklier of pancreas in de voorgeschiedenis (NIV, 2018).
Welke plaats heeft lixisenatide in de Verenso-richtlijn voor DM2 bij kwetsbare ouderen?

De Verenso-richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) raadt routinematig voorschrijven van GLP1-agonisen aan kwetsbare ouderen af. Volgens Verenso zijn GLP1-agonisten alleen te overwegen bij ouderen die voldoen aan alle onderstaande voorwaarden:

  • BMI ≥ 35 kg/m2.
  • Specifieke problemen die voortkomen uit overgewicht.
  • HbA1c > 69 mmol/mol ondanks metformine en een SU-derivaat (Verenso, 2011).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Lixisenatide kost ongeveer € 1.000 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

  • metformine kost ongeveer € 5 tot 30 per jaar
  • gliclazide kost ongeveer € 8 tot 60 per jaar
  • NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag (Medicijnkosten, 2018)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten krijgen lixisenatide vergoed. De vergoedingsvoorwaarden zijn afhankelijk van de achtergrondtherapie en BMI.

  • Patiënten met metformine en een SU-derivaat krijgen lixisenatide alleen vergoed bij een BMI ≥ 35 kg/m2.
  • Patiënten met optimaal getitreerd basaal insuline krijgen lixisenatide alleen vergoed bij een BMI ≥ 30 kg/m2 (VWS, 2018).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

Aandachtspunten bij gebruik

Lixisenatide is alleen als subcutane injectie beschikbaar. Patiënten moeten lixisenatide eenmaal per dag injecteren in de buik, dij of bovenarm. De injectie moet binnen een uur voor een maaltijd plaatsvinden, bij voorkeur elke dag voor dezelfde maaltijd (SmPC, 2017).

Als patiënten lixisenatide combineren met een SU-derivaat of insuline, kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2017).

Werkingsmechanisme

GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel (SmPC, 2017).

Toekomstige ontwikkelingen

  • Geen bijzonderheden bekend.

Contact

Laatst gewijzigd op 21 november 2018