Guanfacine (Intuniv®)

Guanfacine is geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen en adolescenten tussen de 6 en 17 jaar. Een voorwaarde is dat psychostimulantia niet geschikt zijn, niet goed verdragen worden of niet effectief zijn. Behandeling met guanfacine moet onderdeel zijn van een uitgebreid (niet-medicamenteus) behandelplan voor ADHD, dat psycho-educatieve en sociale maatregelen omvat (SmPC, 2020).

Het doel van behandeling met guanfacine is de symptomen van ADHD te verminderen. Daarnaast is het effect op algeheel functioneren (bijvoorbeeld schoolprestaties) van belang (SmPC, 2020).

Wat is het effect op ADHD symptomen?

Guanfacine verbetert de symptomen van ADHD in vergelijking met placebo en atomoxetine. Dit is gemeten met de ADHD-RS-IV. Dit meetinstrument bevat de belangrijkste symptomen van ADHD. Hoe hoger de score, hoe meer symptomen. De maximale score is 54. Bij kinderen van 6 tot 17 jaar daalt de ADHD-RS-IV score met guanfacine met 24 punten ten opzichte van baseline. Bij placebo is de daling 15 punten en bij atomoxetine 19 punten. De behandelduur was 10 tot 13 weken. Bij adolescenten daalt de ADHD-RS-IV score met guanfacine met 25 punten ten opzichte van baseline, vergeleken met 19 punten bij placebo (Assessment Report, 2015).

Wat is het effect op algehele functioneren?

Het effect van guanfacine op algeheel functioneren is niet duidelijk aangetoond. Dit is gemeten met de WFIRS. Dit is een meetinstrument voor het functioneren van patiënten met ADHD. Het effect van guanfacine op het algeheel functioneren is in 3 verschillende studies onderzocht. In één daarvan is een significante verbetering in WFIRS aangetoond van guanfacine ten opzichte van placebo (Assessment Report, 2015).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerking van guanfacine is somnolentie. Deze bijwerking komt bij meer dan 40% van de patiënten voor en treedt vooral op in de eerste weken van de behandeling. Hoofdpijn, vermoeidheid en buikpijn komen bij meer dan 10% van de patiënten voor. Guanfacine kan slaperigheid en syncope veroorzaken. Dit verhoogt het risico op ongevallen en valpartijen (SmPC, 2020).

Guanfacine is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC, 2020).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Guanfacine voor kinderen en adolescenten met ADHD is sinds 2016 op de markt. Daarom is er weinig bekend over de langetermijnveiligheid bij deze patiëntengroep. Er zijn wel zorgen over de volgende risico’s:

• Gewichtstoename: In één onderzoek met een klein aantal patiënten, stijgt de BMI in 12 maanden met 2,2 punten ten opzichte van de uitgangswaarde (RMP, 2015).
• Cardiovasculaire effecten:
  • Guanfacine is in het verleden op de markt geweest als antihypertensivum. Twee belangrijke langetermijneffecten zijn bradycardie en hypotensie. Daarom is periodieke monitoring van hartslag en bloeddruk aanbevolen (RMP, 2015).
  • Op grond van het werkingsmechanisme zou guanfacine een verhoogd risico op cardiale valvulopathie kunnen geven (Huang, 2009). In de klinische studies zijn geen meldingen van hartklepaandoeningen voorgekomen (RMP, 2015).
• Cognitieve functie. Het effect van de aanhoudende sedatie op de cognitieve ontwikkeling is onbekend (Assessment Report, 2015).

Wat zijn belangrijke interacties?

Guanfacine is een substraat van CYP3A4 en CYP3A5. Gelijktijdig gebruik met CYP3A4/5-remmers of –inductoren beïnvloedt de plasmaconcentratie van guanfacine. Sterke remmers, zoals claritromycine en ketoconazol, verhogen de plasmaconcentratie. Inductoren, zoals carbamazepine en rifampicine verlagen de plasmaconcentratie (KNMP, 2020).

Guanfacine kan de werking van antihypertensiva versterken (SmPC, 2020). De plasmaspiegel van valproïnezuur stijgt bij gelijktijdig gebruik van guanfacine. Dit effect is klein. Ook wordt de plasmaspiegel van valproïnezuur standaard gemonitord. Er is daarom geen actie nodig bij deze interactie (KNMP, 2020).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring kleiner dan 30 ml/min) kan dosisverlaging noodzakelijk zijn (KNMP, 2020). Het effect van een nierfunctiestoornis op de farmacokinetiek van guanfacine bij kinderen en adolescenten van 6 tot en met 17 jaar oud is niet onderzocht (SmPC, 2020).

Wat is het advies bij verminderde leverfunctie?

Het effect van een leverfunctiestoornis op de farmacokinetiek van guanfacine bij kinderen en adolescenten van 6 tot en met 17 jaar oud is niet onderzocht (SmPC, 2020).

Welke plaats heeft guanfacine in de Nederlandse richtlijnen?

Volgens de NHG-Standaard ADHD (2014) is methylfenidaat het middel van eerste keus bij kinderen (ouder dan 6 jaar) met ADHD zonder psychiatrische co-morbiditeit (NHG, 2014). 

De multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen (2007) geeft qua medicamenteuze behandeling de voorkeur aan methylfenidaat en dexamfetamine als eerste- en tweede keusmiddelen. De derde keus behandelopties zijn atomoxetine, nortriptyline (off-label) en clonidine (off-label) (Trimbos-instituut, 2007).

De richtlijnen doen geen uitspraak over guanfacine. Dit middel was nog niet op de markt voor deze indicatie toen de richtlijnen verschenen.

Welke plaats heeft guanfacine in de NICE richtlijn?

Het Britse NICE geeft bij adolescenten en kinderen > 5 jaar met ADHD de voorkeur aan methylfenidaat en (lis)dexamfetamine als eerste- en tweede keusmiddelen. Behandelaars kunnen guanfacine of atomoxetine inzetten bij patiënten met een intolerantie voor methylfenidaat of (lis)dexamfetemine óf onvoldoende effect van deze middelen (NICE, 2019).

Wat zijn de kosten?

Behandeling met eenmaal daags 3 mg guanfacine kost ongeveer € 1.100 per jaar. Dit is duurder dan behandeling met methylfenidaat of atomoxetine:

• (kortwerkend) methylfenidaat kost ongeveer € 84 per jaar bij een dosering van 30 mg per dag
• atomoxetine kost ongeveer € 190 per jaar bij een dosering van 40 mg per dag (FK, 2020)

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Guanfacine wordt deels vergoed. Van de totale kosten van guanfacine (€ 1017,60 per jaar) vergoedt de basisverzekering € 145,60. De kosten boven deze 145,60 vallen onder de eigen bijdrage van de patiënt die sinds 2019 is gemaximeerd op € 250. De patiënt kan deze € 250 van de eigen bijdrage terugvragen aan de fabrikant via een terugbetaalregeling (TBR Nederland, 2020).

Hoe moet de patiënt guanfacine innemen?

Guanfacine is alleen beschikbaar als tablet met gereguleerde afgifte voor oraal gebruik. Voor alle patiënten is de aanbevolen startdosering 1 mg. Het gebruik is eenmaal daags in de ochtend of avond. De voorschrijver kan de dosis verhogen met maximaal 1 mg per week. De patiënt moet guanfacine in zijn geheel doorslikken; hij mag de tablet niet breken of er op kauwen. Inname mag met of zonder voedsel. De patiënt mag guanfacine niet met een vetrijke maaltijd of met grapefruit innemen (SmPC, 2020).

Wat is het effect op het reactievermogen?

Guanfacine beïnvloedt het reactievermogen. De bijwerkingen, zoals somnolentie en duizeligheid nemen meestal af als de patiënt guanfacine langer gebruikt. Patiënten met deze bijwerkingen moeten activiteiten, zoals autorijden, fietsen, buitenspelen en machines bedienen, vermijden (SmPC, 2020).

Welke controles voorafgaand en tijdens de behandeling zijn nodig?

Behandelaars moeten voorafgaand aan en tijdens de behandeling met guanfacine de hartslag, bloeddruk, lengte, gewicht en BMI bepalen. Tijdens de behandeling blijft de behandelaar de cardiovasculaire status evalueren van de patiënt, vanwege kans op aritmie (QTc-verlenging) en vertraagde hartslag. Ook klachten van slaperigheid moet de voorschrijver blijven evalueren. De benodigde controles zijn vastgelegd in Additioneel risicominimalisatie materiaal (AMR, 2018).

Wat is het beleid bij afbouwen en stoppen?

Bij het staken van guanfacine kunnen ontwenningsverschijnselen, zoals hypertensie en tachycardie optreden. Patiënten die stoppen met guanfacine moeten daarom langzaam afbouwen (SmPC, 2020).

Guanfacine is een selectieve α2A-adrenerge receptoragonist zonder psychostimulerend effect. Het is daarmee in tegenstelling tot methylfenidaat een dexamfetamine geen psychostimulans. Het werkingsmechanisme van guanfacine bij ADHD is niet helemaal duidelijk. Waarschijnlijk beïnvloedt guanfacine de noradrenerge transmissie in de prefrontale cortex en basale ganglia (SmPC, 2020).

• Guanfacine is in onderzoek bij andere indicaties dan ADHD. Bij kinderen en adolescenten vindt onderzoek plaats naar guanfacine bij tic-stoornissen, angststoornissen en bij intermitterende agressiestoornissen. Bij volwassenen vindt onderzoek plaats naar guanfacine bij alcoholmisbruik, stoppen met roken en cognitiestoornis (Clinicaltrials.gov, 2020).
• De multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen (2007) wordt herzien.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op