Praktijkprikkel 2022/22 - Gevaarlijke ontregeling door interactie ciclosporine met Panclamox®

Patiënten met een aangetoonde Helicobacter pylori worden behandeld met een kuur bestaande uit twee antibiotica en een maagbeschermer. Dat de medicatiebewaking bij combinatieverpakkingen niet altijd goed gaat, blijkt uit de volgende melding.

Melding

Een man die is opgenomen vanwege een hematologisch syndroom, krijgt een stamceltransplantatie. In het kader van de stamceltransplantatie start hij met ciclosporine. Na ongeveer een week kan hij met ontslag. Op de dag van ontslag schrijft de arts een kuur Panclamox^® tegen Helicobacter pylori voor. De arts merkt echter het medicatiebewakingssignaal over de interactie van claritromycine met ciclosporine niet op. Hematologen in het ziekenhuis behandelen elke dag patiënten met ciclosporine na een stamceltransplantatie en monitoren dagelijks de ciclosporinespiegels. Daarom zijn de medicatiebewakingssignalen over interacties met ciclosporine voor klinische patiënten minder relevant. De Panclamox^® wordt afgeleverd vlak voordat de patiënt in het weekend met ontslag gaat. Ook de openbare apotheek die Panclamox^® voor de resterende periode levert, onderneemt geen actie. Zes dagen later komt de man in verwarde toestand binnen op de spoedeisende hulp. Hij blijkt hoge kalium- en bloedsuikerspiegels te hebben. Na dialyse op de Intensive Care gaat hij naar de verpleegafdeling.

Lees de complete Praktijkprikkel inclusief analyse en aanbevelingen voor voorschrijvers in het ziekenhuis, zorgverleners, ziekenhuisapothekers en openbaar apothekers via onderstaande button. 

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.