Praktijkprikkel 2022/17 - Verdwaalde PCA-pomp

Met een PCA-pomp kan een patiënt zelf een pijnstiller toedienen, wanneer die dat nodig vindt. Om doseerfouten te voorkomen is het belangrijk om op een afdeling zo min mogelijk verschillende PCA-pompen te gebruiken. In onderstaande melding heeft de afdeling om deze reden gekozen voor één soort PCA-pomp. Toch ging het mis zoals blijkt uit de melding.

Melding

Ter bestrijding van de pijn tijdens de bevalling krijgt een vrouw een PCA-pomp met remifentanil. Op de verloskamers zijn speciale PCA-pompen aanwezig die zijn ingesteld op het gebruik van remifentanil. De dosering en de intervaltijd tussen de doses kunnen niet aangepast worden in verband met het risico op overdosering. Op de verloskamers zijn enkel deze PCA-pompen aanwezig. Op deze pompen zit een sticker: verloskamer. Echter om onbekende redenen is een andere PCA-pomp in het depot van de verloskamers terechtgekomen en is de verkeerde pomp gepakt. Op deze pomp zit een sticker: afkomstig van verpleegkundig depot. Deze sticker is niet opgemerkt en hierdoor is een verkeerd ingestelde pomp aangesloten. Gevolg is dat patiënte na aansluiten van de remifentanil een te lage dosis remifentanil toegediend krijgt met te lange intervalpauzes. Hierdoor heeft zij geen baat bij de pijnstilling. Na het toedienen van twee tot drie doses is opgemerkt dat de pomp niet goed ingesteld is en is een nieuwe pomp gepakt die wel goed ingesteld is.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.