Praktijkprikkel 2025/14 – Benzylpenicilline verwisseld met grote gevolgen

VMI adviseert extra kritisch te zijn op de productkeuze bij benzylpenicilline.

Melding

Een vrouw test positief voor lues-serologie aan het begin van haar zwangerschap. Haar gynaecoloog schrijft in overleg met de microbioloog een recept uit voor drie injecties met 2,4 miljoen EH benzylpenicilline met tussenpozen van een week. Deze worden toegediend. Helaas blijkt het kindje na 35 weken te zijn overleden aan een congenitale luesinfectie. Ook de moeder testte opnieuw positief voor lues. Onderzoek wees uit dat het kortwerkende benzylpenicilline is voorgeschreven en afgeleverd in plaats van het langwerkende benzathinebenzylpenicilline. Navraag vanuit het meldende ziekenhuis bij openbaar apotheken in de regio wees uit dat deze verwisseling mogelijk vaker is opgetreden.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.