Praktijkprikkel 2023/17 - Verkeerd geneesmiddel geselecteerd

Deze Praktijkprikkel is in samenwerking met de Apotheekgame van de Master Farmacie in Leiden tot stand gekomen.

Een fout die zich tijdens de receptverwerking in de apotheek gemakkelijk kan voordoen, is het selecteren van een verkeerd geneesmiddel. De volgende melding is hiervan een goed voorbeeld.

Melding

Een arts schrijft Modalim (ciprofibraat) 100 mg tabletten voor aan een patiënt met hypertriglyceridemie en verstuurt het recept elektronisch naar de apotheek. Het ApotheekInformatieSysteem (AIS) herkent het voorgeschreven product niet. De apothekersassistent moet het recept handmatig verwerken. De assistent typt de MEMO-code ‘modat1’ in en selecteert vervolgens modafinil 100 mg tabletten. Een geneesmiddel met als indicatie narcolepsie. Een andere apothekersassistent vult de modafinil tabletten uit en constateert de fout niet. Ook de apotheker die de recepten controleert, valt de fout niet op. De patiënt haalt de medicatie op. De patiënt twijfelt lang of hij het geneesmiddel wil gaan gebruiken. Na enkele maanden start de patiënt ermee. Na enkele tabletten geslikt te hebben, krijgt de patiënt last van bijwerkingen. De patiënt stopt met het geneesmiddel. Na een jaar komt de patiënt op controle bij de arts. De arts ontdekt de fout.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.