Praktijkprikkel 2022/23 - Voorschrijven standaard orderpakket

Het proces rondom medische ingrepen vereist zorgvuldigheid en efficiëntie. Het volgen van een standaard orderpakket kan hierbij helpen. Zo’n standaard orderpakket bestaat uit alle diagnostiek, voorlichting, medische handelingen en medicatie die nodig zijn bij een medische ingreep. Toch is het volgen van een standaard orderpakket geen garantie voor foutloos werken. Dit blijkt uit de volgende melding.

Melding

Een vrouw moet een totale knieoperatie ondergaan. Tijdens het intakegesprek komt de stollingsstoornis Factor V Leiden van de patiënte ter sprake. Dit wordt vastgelegd in het dossier als vrije tekst, maar niet als contra-indicatie (CI) ‘Trombo-embolische ziekte, veneuze’. De medicatie behorende bij de totale knieoperatie wordt voorgeschreven via een standaard orderpakket. Dit standaard orderpakket omvat ook twee giften tranexaminezuur: één op de OK en één postoperatief op de verpleegafdeling. De tweede gift mag alleen worden gegeven wanneer de eerste gift ook is toegediend.

Op de OK is besloten om de eerste gift tranexaminezuur niet toe te dienen. De tweede gift tranexaminezuur is in de order blijven staan. Op de verpleegafdeling is deze tweede gift tranexaminezuur gewoon toegediend. Later hoort de verpleegkundige van een collega over de stollingsstoornis van de patiënte en de niet toegediende eerste gift tranexaminezuur. De tweede gift tranexaminezuur had nooit toegediend mogen worden.

Lees de complete Praktijkprikkel inclusief analyse en aanbevelingen – voor beheerders van het ziekenhuisinformatiesysteem, voorschrijvers die het intakegesprek met de patiënt houden, operateurs en zorgmedewerkers die medicatieverificatie uitvoeren bij opname in het ziekenhuis – via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.