Praktijkprikkel 2022/16 - Prikpil op de verkeerde injectieplaats

De prikpil is beschikbaar als Depo-Provera^®, een injectie voor intramusculaire toediening en als Sayana^®, een injectie voor subcutane toediening. Bij deze melding ging het mis: Depo-Provera^® werd subcutaan gespoten, terwijl bij de huisartsenpraktijk en bij de apotheek aandacht is besteed aan toediening via de juiste toedieningsweg.

Melding

Een vrouw krijgt gedurende enige jaren in de huisartsenpraktijk Sayana^®. Vanwege leveringsproblemen van Sayana^®, schrijft de huisarts Depo-Provera^® voor met de vrije tekst “tot Sayana^® weer leverbaar is”. Als de huisarts hoort dat Sayana^® weer leverbaar is, schrijft hij dit bewust aan deze vrouw voor. De apothekersassistent gaat ervan uit dat dit een vergissing van de arts is omdat de patiënt al drie keer Depo-Provera^® heeft gehad. Ze past het recept aan naar Depo-Provera^®.

In de huisartsenpraktijk dient een doktersassistent in opleiding de prikpil toe. Aan haar is door een ervaren collega verteld dat de prikpil subcutaan geïnjecteerd moet worden. Ze injecteert daarom Depo-Provera^® subcutaan. Na het injecteren ziet de doktersassistent aan de tekst op het doosje dat ze een fout heeft gemaakt. Ze legt de situatie voor aan de huisarts, die vervolgens overlegt met de apotheker. Ze besluiten om niet opnieuw te prikken, omdat de kans op overdosering te groot is. Aan de andere kant is het risico op een ongewenste zwangerschap aanwezig. Niet-hormonale anticonceptie wordt geadviseerd.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.