Doseerfout vaker gemeld bij subcutane GLP-1-agonisten

De toename van het gebruik van glucagonachtig peptide-1-agonisten (GLP-1-agonisten) zorgt ook voor een toename in medicatie-incidenten. Incidenten ontstaan vooral bij het voorschrijven en de medicatieoverdracht. GLP-1-agonisten hebben verschillende toedieningsvormen en -frequenties en hebben daarom extra aandacht nodig bij het voorschrijven en de overdracht.

De laatste jaren is het gebruik van glucagonachtig peptide-1-agonisten (GLP-1-agonisten) explosief gestegen. In 2020 waren er rond de 39.000 geregistreerde gebruikers, na uitbreiding van geneesmiddelvergoeding in 2024 is dit toegenomen tot meer dan 140.000 gebruikers (GIP databank, 2025).

Veruit het grootste deel van de Nederlandse GLP-1-gebruikers (83%) gebruikt semaglutide (Ozempic). Waarschijnlijk valt een deel van de gebruikers buiten deze cijfers: door bijvoorbeeld het gebruik buiten vergoede indicaties of illegale aankoop. Naast een toename in geneesmiddelgebruikers staat een toename in medicatie-incidenten. Hoe en wanneer ontstaan deze medicatie-incidenten?
Sinds 2019 heeft het landelijke meldpunt Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) in totaal 81 meldingen ontvangen over GLP-1-agonisten (semaglutide, liraglutide en dulaglutide). De meeste incidentmeldingen gingen over semaglutide in de subcutane vorm (43 meldingen, 53%).

Om meldingen specifiek voor GLP-1-agonisten in perspectief te zetten, hebben we ook meldingen geanalyseerd van andere niet-insuline bloedglucoseverlagende middelen. In deze groep is gekeken naar incidentmeldingen over metformine, sulfonylureumderivaten (SU) en dipeptidylpeptidase-4-remmers (DPP-4). Natriumglucose-cotransporter-2-remmers (SGLT-2-remmers) zijn niet meegenomen in de analyse, omdat deze ook voor andere indicaties worden voorgeschreven. In de groep overige niet-insuline bloedglucoseverlagende middelen waren er de afgelopen twee jaar 375 meldingen. De meeste meldingen werden gedaan over metformine (250 meldingen; 67%), zie tabel in de bijlage.

De medicatie-incidenten met de GLP-1-agonisten gebeuren in alle fases van het medicatieproces, maar het vaakst tijdens de medicatieoverdracht en het voorschrijven (zie tabel). Bij de overige niet-insuline bloedglucoseverlagende middelen is dit bij toedienen en gebruik en medicatieoverdracht.

Lees het complete artikel via onderstaande button

Het artikel 'Doseerfout vaker gemeld bij subcutane GLP-1-agonisten' is verschenen nummer 40 van het Pharmaceutisch Weekblad 03.10.2025 160 | 40). (Let op: voor het complete online artikel op PW.nl is een inlog nodig.)

Kawtar Mandil was stagiaire bij Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en is thans apotheker. Dr. Sophie ter Hark is apotheker bij het IVM.