VMI analyseert medicatie-incidenten nieuwe geneesmiddelen 2024-2025

MedicijnBalans biedt objectieve informatie over nieuwe geneesmiddelen. In 2025 gaat het om geneesmiddelen bij ADHD, chronische nierschade, diabetes mellitus type 2, hartfalen, hyperlipidemie, migraine, obesitas en obstipatie door opioïden. Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) heeft analyses uitgevoerd van medicatie-incidenten met geneesmiddelen uit MedicijnBalans. Het gaat om incidenten die zijn gemeld in de periode 1 juli 2024 tot en met 30 juni 2025.

Overzicht incidenten

In tabel 1 staat per geneesmiddel het aantal gemelde incidenten weergegeven. Alleen geneesmiddelen waarvoor minimaal één melding is geregistreerd, zijn opgenomen in de tabel. Sommige geneesmiddelen en geneesmiddelgroepen die wel binnen MedicijnBalans vallen, zijn daarom niet weergegeven. Zie deze pagina voor een volledig overzicht van alle geneesmiddelen en geneesmiddelgroepen binnen MedicijnBalans.

 

Tabel 1. Incidenten met MedicijnBalans-geneesmiddelen in de periode juli 2024 t/m juni 2025 per geneesmiddelgroep.

 

Geneesmiddelgroep	Aantal gemelde incidenten
Geneesmiddelen bij hartfalen
SGLT2-remmers
dapagliflozine (Forxiga®)	zie diabetes mellitus type 2
empagliflozine (Jardiance®)	zie diabetes mellitus type 2
Overig
sacubitril/valsartan (Entresto®)	10
Geneesmiddelen bij migraine
CGRP-remmers
atogepant (Aquipta®)	1
erenumab (Aimovig®)	1
fremanezumab (Ajovy®)	1
Geneesmiddelen bij obesitas
liraglutide (Saxenda®)	2
Geneesmiddelen bij obstipatie door opioïden
naloxegol (Moventig®)	1

In totaal zijn 92 medicatie-incidenten gemeld. Bij twee meldingen waren twee geneesmiddelen betrokken. Dit betrof een melding van de biosimilar van insuline glargine (Abasaglar^®) en sacubitril/ valsartan (Entresto^®), en een melding van dapagliflozine (Forxiga^®) en sacubitril/valsartan (Entresto^®). Deze meldingen zijn bij beide geneesmiddelen meegeteld. Het totale aantal meldingen in tabel 1 komt daarom uit op 94. Van de 92 meldingen deden de meeste zich voor tijdens het toedienproces (n = 28), gevolgd door het medicatieoverdrachtsproces (n = 21) en het voorschrijfproces (n = 15) (zie figuur 1).
 

Figuur 1. Incidenten met MedicijnBalans-geneesmiddelen in de periode juli 2024 tot en met juni 2025 per fase van het medicatieproces.

In tabel 2 staan de medicatie-incidenten met alle geneesmiddelen, uitsluitend afkomstig uit ziekenhuizen, in de periode 2022 tot en met 2024 per fase van het medicatieproces weergegeven¹. Vergeleken met de huidige analyse met MedicijnBalans-geneesmiddelen vallen een aantal zaken op. Bij beide analyses vonden relatief de meeste medicatie-incidenten in het toedienproces plaats. Bij de huidige analyse met MedicijnBalans-geneesmiddelen vonden echter beduidend meer medicatie-incidenten plaats in de medicatieoverdracht vergeleken met alle medicatie-incidenten uit ziekenhuizen in 2024 (23% ten opzichte van 11%). Het percentage medicatie-incidenten in het voorschrijfproces was daarentegen lager (16% ten opzichte van 26%). Tot slot werden er meer fouten gemaakt met de receptverwerking/medicatiebewaking van MedicijnBalans-geneesmiddelen ten opzichte van alle geneesmiddelen (12% ten opzichte van 3%). Bij al deze vergelijkingen moet echter rekening worden gehouden met het feit dat de medicatie-incidenten uit tabel 2 uitsluitend afkomstig waren uit ziekenhuizen. Bij de huidige analyse met MedicijnBalans-geneesmiddelen waren 78 meldingen afkomstig uit het ziekenhuis (en 14 meldingen uit de openbare apotheek).

 

Tabel 2. Medicatie-incidenten met alle geneesmiddelen uit ziekenhuizen in de periode 2022 tot en met 2024 per fase van het medicatieproces

Fase medicatieproces	2024
Voorschrijven	26%
Bereiden/VTGM	4%
Receptverwerking	3%
Medicatie pakken/etiketteren/afleveren	11%
Opslag/logistiek	8%
Toedienen	35%
Monitoring medicijngebruik	2%
Medicatieoverdracht	11%

 

Medicatie-incidenten met MedicijnBalans-geneesmiddelen per geneesmiddelgroep

Incidenten met geneesmiddelen bij ADHD

Over lisdexamfetamine (Elvanse^®) kwam in de genoemde periode één melding binnen. Dit betrof een melding over het fout inscannen van het middel.

Incidenten met geneesmiddelen bij diabetes mellitus type 2

GLP1-agonisten
VMI ontving in de genoemde periode vier meldingen over GLP1-agonisten, waarvan één melding over dulaglutide (Trucility^®) en drie meldingen over semaglutide subcutaan (Ozempic^®). De meldingen over semaglutide subcutaan (Ozempic^®) betroffen onder andere het voorschrijven van een verkeerde dosering (één keer per dag in plaats van één keer per week) en het niet stoppen van Ozempic^® bij het starten van Rybelsus^®, het orale preparaat van semaglutide. In beide gevallen zijn de incidenten op tijd opgemerkt en hebben de patiënten geen schade ondervonden.
 

Insulines

VMI ontving in de genoemde periode de meeste meldingen over nieuwe insulines (n = 57). Twee hiervan gingen over kortwerkende insulines: een melding waarbij teveel insuline was gespoten, en een melding waarbij insuline aspart Sanofi Solostar is verwisseld met insuline glargine Toujeo Solostar.

De meeste meldingen van nieuwe insulines kwamen voor bij langwerkende insulines (n = 48). Van deze 48 meldingen kwamen het vaakst incidenten voor tijdens het toedienproces (n = 19), met name het vergeten van medicatie toe te dienen of het toedienen van een verkeerd geneesmiddel of verkeerde dosering. Over insuline degludec/insuline aspart (Ryzodeg^®), een mixinsuline, ontving IVM zeven meldingen. Vier van deze meldingen kwamen voort uit een onjuiste medicatieverificatie.
 

SGLT2-remmers

In de genoemde periode kwamen vijftien meldingen over SGLT2-remmers binnen. De meeste meldingen hiervan waren afkomstig uit het voorschrijf- en medicatieoverdrachtsproces (beide vier meldingen). Opvallend was dat bij twee meldingen sprake was van een verwisseling tussen empagliflozine (Jardiance^®) en sitagliptine, een DPP-remmer. Uit de meldingen bleek niet om welk sitagliptinepreparaat het ging, maar mogelijk betrof het Januvia^®, dat qua naam sterk lijkt op Jardiance^®.
 

Overig

De melding over metformine met vertraagde afgifte betrof een melding waarbij een verkeerde dosering (1000 mg in plaats van 750 mg) is genoteerd tijdens de medicatieverificatie.

 

Incidenten met geneesmiddelen bij hartfalen

In de genoemde periode ontving VMI tien meldingen over valsartan/sacubitril (Entresto^®): acht uit het ziekenhuis en twee uit de openbare apotheek. Opvallend hierbij was het grote aantal incidenten tijdens de medicatieoverdracht. Dit waren zes van de tien meldingen (60%): drie hiervan betroffen meldingen in de medicatieverificatie en drie betroffen meldingen in het ontslagproces. Dit percentage is aanzienlijk hoger dan het aandeel van alle geneesmiddelen binnen MedicijnBalans bij dit proces (23%, zie figuur 1). De oorzaak hiervan is onduidelijk. In theorie zouden er fouten kunnen plaatsvinden bij de start van de behandeling: de startdosering van valsartan/sacubitril (Entresto^®) is één tablet 49/51 tweemaal daags, wat na twee tot vier weken wordt verdubbeld tot één tablet 97/103 mg tweemaal daags². Fouten in dit proces kwamen echter niet voor in de meldingen.

Incidenten met geneesmiddelen bij migraine

VMI ontving in de genoemde periode drie meldingen over CGRP-remmers. Twee meldingen betroffen het voor- of aanschrijven van een verkeerde dosering. Bij één hiervan is duidelijk dat de patiënt de verkeerde dosering gedurende één maand heeft gebruikt, hoewel onduidelijk is wat de gevolgen hiervan waren. De derde melding ging over een verkeerde adressticker op de medicatie, waardoor de medicatie bij de verkeerde patiënt werd bezorgd.

Incidenten met geneesmiddelen bij obesitas

VMI ontving in de genoemde periode twee meldingen over liraglutide (Saxenda^®). De eerste melding betrof het aanschrijven van een verkeerde dosering (één keer week in plaats van één keer per dag). Bij de tweede melding was de machtiging verlengd zonder controle van het percentage gewichtsverlies. De behandeling met liraglutide (Saxenda^®) moet namelijk worden gestaakt indien na twaalf weken het aanvankelijk gewicht niet met ten minste vijf procent is afgenomen³.

Incidenten met geneesmiddelen bij obstipatie door opioïden

Over naloxegol (Moventig^®) kwam in de genoemde periode één melding binnen. Dit betrof een melding waarbij de patiënt een hele dosis van het medicijn toegediend kreeg, terwijl slechts een halve dosis bedoeld was.

 

Conclusie

Concluderend valt op dat relatief meer medicatie-incidenten bij MedicijnBalans-geneesmiddelen optreden in het medicatieoverdrachtsproces, specifiek bij valsartan/sacubitril (Entresto^®), ten opzichte van alle geneesmiddelen. Dit kan mogelijk worden verklaard doordat zorgverleners nog minder ervaring hebben met deze nieuwere geneesmiddelen. Zeker in het medicatieoverdrachtsproces, waarbij meerdere zorgverleners betrokken zijn, is voldoende kennis en ervaring van medicatie nodig voor een veilige en correcte overdracht. Wat betreft het aantal meldingen vallen zowel valsartan/ sacubitril ( Entresto^®) als individuele langwerkende insulines op. Bij deze middelen zijn relatief meer medicatie-incidenten gemeld in vergelijking met andere individuele middelen. Ook de twee meldingen van verwisselingen tussen empagliflozine (Jardiance^®) en sitagliptine, een DPP-remmer, waren opvallend en waren nog niet eerder gezien door VMI. Al met al benadrukken de resultaten uit deze analyse het belang van zorgvuldige omvang met nieuwere geneesmiddelen, al helemaal tijdens de medicatieoverdracht, om het risico op medicatie-incidenten te verkleinen.
 

¹ Afkomstig uit het artikel Top 3 medicatie-incidenten ziekenhuizen blijft in 2024 gelijk van VMI.

² Farmacotherapeutisch Kompas: Sacubitril/valsartan.

³ Instituut Verantwoord Medicijngebruik. MedicijnBalans: Liraglutide (Saxenda^®).