Praktijkprikkel 2025/11 – Wie is hier nu de voorschrijver?

VMI is benieuwd naar jouw ervaringen met het wijzigen van medicatieopdrachten door verpleegkundigen of in de apotheek.

Meldingen

1. Een vrouw die oxycodon slikt, geeft kort na opname aan dat ze erg misselijk is. Een verpleegkundige geeft uit pragmatisme zonder overleg met een voorschrijver een tablet ondansetron 4 mg aan de patiënte. Na toediening vraagt de verpleegkundige aan de arts een medicatieopdracht. De arts ziet dat de vrouw ook levomepromazine gebruikt. Dit geneesmiddel heeft een interactie met ondansetron. Gecombineerd gebruik kan leiden tot verlenging van de QTc-tijd.  
2. Een kinderarts schrijft aan een kind midazolamneusspray 2,5 mg per dosis voor. De dosering is bewust hoger dan je op basis van het gewicht in het Kinderformularium terug kan vinden. De arts legt dit bewust afwijken uit aan de ouders. In de poliklinische apotheek ziet de apothekersassistent dat de dosis hoger dan gebruikelijk is. De apothekersassistent gaat uit van een ‘verschrijving’ en past op basis van het Kinderformularium de midazolamdosering aan naar 0,5 mg per dosis met de instructie 1 spray per keer te geven. De apotheek neemt geen contact op met de kinderarts. Het kindje krijgt hierdoor een veel lagere dosering dan de arts bedoeld heeft.

De melder van dit laatste incident geeft aan dat zij zich zorgen maakt dat de poliklinische apotheek vaker medicatieopdrachten aanpast zonder overleg.

Vraag aan zorgprofessionals

Om van elkaar te leren vraagt VMI je een korte vragenlijst in te vullen. Dit kan tot 30 oktober aanstaande en kost je maximaal 10 minuten. VMI zal vervolgens de resultaten geanonimiseerd terugkoppelen in de Praktijkprikkel Extra.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.