Praktijkprikkel 2022/09 - Verkeerde computerinstellingen

In de farmaceutische zorg worden steeds meer processen geautomatiseerd of ondersteund door automatisering. Dit maakt de zorg veiliger. Wel is essentieel dat de gebruikte softwaresystemen doen wat ze moeten doen en dat bijvoorbeeld voorschrijvers de voor hen relevante medicatiebewakingssignalen krijgen te zien. Uit de volgende melding blijkt dat dit laatste goed kan misgaan.

Melding

Op de Spoedeisende hulp (SEH) schrijft een arts-assistent aan een patiënt paracetamol voor. De verpleegkundige, die de paracetamol wil geven, ziet in het ZiekenhuisInformatieSysteem (ZIS) HiX dat de patiënt sterk allergisch reageert op paracetamol. Zij geeft de paracetamol niet en neemt contact op met de arts-assistent. De arts-assistent schrikt en vertelt dat hij niet gezien heeft dat de patiënt allergisch is voor paracetamol. Hij heeft tijdens het voorschrijven geen signaal gehad. Dit is een gevolg van een instelfout van HiX. De groep artsen werkzaam op de SEH blijkt geen van allen medicatiebewakingssignalen te ontvangen die betrekking hebben op een allergie. Deze fout is ondertussen hersteld.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.