Praktijkprikkel 2021/19 - Verwisseling amfotericine B

Verwisselingen tussen de diverse amfotericine B producten kunnen zeer ernstige gevolgen hebben. In 2008 en 2013 heeft een voorloper van VMI – het CMR – hierover driemaal een alert laten uitgaan. VMI heeft in het afgelopen jaar twee meldingen over de verwisseling tussen amfotericine B in liposomen (Ambisome^®) en conventioneel amfotericine B (Fungizone^®) ontvangen. In onderstaande melding uit het voorjaar 2020 is een samenloop van omstandigheden de oorzaak van het optreden van het incident. De melding laat zien dat ondanks een aantal voorzorgsmaatregelen een incident toch kan optreden.

Melding

Een ernstig zieke COVID-19 patiënt op de IC met een aspergillose moet in verband met leverenzymstijgingen door voriconazol switchen naar Ambisome^®. In het dagelijkse multidisciplinaire overleg (MDO) van de IC geeft de ziekenhuisapotheker vanwege fatale verwisselingen in het verleden expliciet aan om Ambisome^® en niet Fungizone^® voor te schrijven. De arts-assistent vermeldt tijdens het overleg in de decursus: start Ambisome^®: dosering 300 mg (3 mg/kg).

Bekijk de complete Praktijkprikkel via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.