Lijst Medicatieverwisselingen 2025

In 2025 kreeg VMI 550 meldingen van verwisselingen van geneesmiddelen. Hierbij ging het om het voorschrijven, afleveren of toedienen van een verkeerde stof, toedieningsvorm of afgiftepatroon. De meldingen zijn afkomstig uit ziekenhuizen en openbare apotheken.

Bij 37% van de meldingen trad de verwisseling op bij het toedienen van de geneesmiddelen en bij 30% van de meldingen ging het fout bij het pakken, etiketteren of afleveren van het geneesmiddel. Hierbij kan het gaan om zowel verwisseling op basis van de naam van een stof (sound-a-like) als op basis van uiterlijk (look-a-like). Een verwisseling bij het voorschrijven van geneesmiddelen was bij 15% van de meldingen de oorzaak. Hierbij kan het gaan om namen die sterk op elkaar lijken, of om afkortingen voor geneesmiddelnamen. Verwisselingen treden daarnaast op bij receptverwerking in de apotheek (9%), bereiden (3%), opslag (3%) en medicatie-overdracht (3%).

Afgiftepatroon vaak verkeerd gekozen

Bij 112 incidenten trad de verwisseling op tussen producten met en zonder vertraagde afgifte. In de top 3 staan oxycodon (43 keer), metoprolol (17 keer) en morfine (11 keer).

Een volledig overzicht van verwisselingen die minimaal twee keer werden gemeld staat in tabel 1. Veel gemelde verwisselingen betroffen:

• Infuusvloeistoffen 34 keer
• Insulines 27 keer
• Cefalosporines 14 keer

Aanbevelingen

• Wees alert op sterk op elkaar gelijkende producten, qua naam en uiterlijk. Deze lijst verwisselingen kan hiervoor handvaten bieden.
• Deel incidenten over verwisselingen lokaal en met VMI
• Om de kans op verwisselingen bij voorschrijven en aanschrijven te verkleinen neem maatregelen zoals:
  • Het inbuwen van extra controles bij risicoproducten.
  • Het delen van indicaties p het recept bij geneesmiddelen met sterk op elkaar lijkende namen, zodat in de apotheek een extra controle kan plaatsvinden.
• Om de kans op verwisselingen bij pakken of toedienen te verkleinen, neem maatregelen zoals:
  • Het kiezen van producten met een groter verschil in uiterlijk.
  • Het gescheiden van elkaar pruimen van op elkaar lijkende producten.
  • Technische cntroles zoals barcodescanning.

Analyse

Onderstaande tabel bevat alle combinaties met twee of meer incidentmeldingen in 2025.

IR = Immediate Release, SR = Slow Release