Jaaroverzicht VMI-meldingen openbare apotheken in 2025

In 2025 ontving het landelijk meldpunt voor medicatie-incidenten VMI (Voorkomen Medicatie Incidenten) 357 meldingen van medicatie-incidenten van openbare apotheken. Dit is een stijging van 30 meldingen (9%) ten opzichte van 2024.

Meeste incidenten door fout in receptverwerking

Bij de helft (50,1%) van de gemelde incidenten lag de eerste fout in de receptverwerking in de apotheek (zie figuur 1). Hieronder vallen bijvoorbeeld het verwerken van een recept op naam van de verkeerde patiënt, het kiezen van een verkeerd geneesmiddel of verkeerde dosering. Ook het ten onrechte negeren van medicatiebewakingssignalen valt in deze categorie. Bij 18,5% van de meldingen ging het mis bij het uitvullen of afleveren van de geneesmiddelen. Voorbeelden zijn het afleveren van geneesmiddelen aan de verkeerde patiënt, of het leveren van een verkeerd geneesmiddel. Bij 15,1% van de meldingen lag de oorzaak op het gebied van overdracht tussen zorgprofessionals onderling of met de patiënt. Ten slotte maakt de voorschrijver de eerste fout bij 14,0% van de meldingen.
 

Figuur 1. Basisoorzaak van medicatie-incidenten gemeld door openbare apotheken in 2025.

De verdeling over de verschillende categorieën van basisoorzaken is vergelijkbaar met de bevindingen van 2024. Ook in 2024 betroffen de meeste melding een fout in de receptverwerking in de apotheek, gevolgd door het uitvullen of afleveren van de geneesmiddelen. Voorschrijven en overdracht stonden in 2024 op een gedeelde derde plek.

Incidenten bij receptverwerking

Bij verreweg de meeste incidenten bij receptverwerking (89,4%) ging het mis bij de invoer van de recepten. Voorbeelden zijn het kiezen van het verkeerde geneesmiddel of de verkeerde sterkte bij het invoeren van recepten, of het niet correct verwerken van wijzigingen in herhaalservice of GDV (geïndividualiseerde distributievorm, medicijnrol). Bij 37 meldingen ging het om een verwisseling, bijvoorbeeld omdat de naam van de middelen sterk op elkaar leken. Hierbij waren opvallend vaak oogdruppels betrokken zoals:

• Dexamethason en Dexamytrex (= dexamethason met gentamycine)
• Natriumchloride en Naclof (= diclofenac)
• Brinzolamide/timolol en brinzolamide/brimonidine

Bij deze producten lijken de memocodes in het voor- of aanschrijfsysteem sterk op elkaar.

Andere incidenten bij de receptverwerking (10,6%) waren het gevolg van een onjuiste afhandeling van een medicatiebewakingssignaal of het ontbreken van een signaal.

Incidenten bij uitvullen en afleveren

Incidenten bij het uitvullen en afleveren gaan het vaakst over een verkeerde levering (53,0%). Denk hierbij aan het afleveren aan de verkeerde patiënt of het niet (tijdig) bezorgen van geneesmiddelen. Bij 34,8% maakte het apotheekteam het verkeerde geneesmiddel klaar, bijvoorbeeld een verkeerde stof of sterkte.

Incidenten bij overdracht

Problemen bij de overdracht tussen zorgprofessionals onderling of met de patiënt waren goed voor 15,1% van de meldingen uit de openbare apotheek. Hierbij ging het in 51,9% van de gevallen om de communicatie tussen de apotheek en de patiënt. Voorbeelden zijn het verkeerd begrijpen van aangepaste doseeradviezen bij geneesmiddelen met leveringsproblemen of het gebruik van losse medicatie, die ook in de GDV is verpakt. Bij 44,4% van de incidenten ging de overdracht tussen eerste en tweede lijn niet goed.  Met name het doorgeven van wijzingen en stoprecepten ging vaak mis.

Incidenten als gevolg van tekorten

Bij 32 (9,0%) van de incidenten speelde een leveringsprobleem mee. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt een geneesmiddel kreeg met een andere dosering. Patiënten namen hierdoor bijvoorbeeld een dubbele dosering chloortalidon (drie incidenten), levothyroxine of celecoxib (beide één incident).

Methodologie

Voor dit rapport heeft VMI alle 357 meldingen van medicatie-incidenten van openbare apotheken geanalyseerd. VMI heeft de meldingen ingedeeld op basis van de fase waar het in het medicatieproces misgaat, waarbij er per fase weer een onderverdeling is naar type incident. Deze fases zijn: 1) voorschrijven, 2) bereiden/voor toediening gereed maken (VTGM), 3) receptverwerking, 4) medicatie pakken/etiketteren/afleveren, 5) opslag/logistiek, 6) toedienen, 7) monitoring medicijngebruik en 8) medicatieoverdracht.

Een deel van de medicatie-incidenten is een gevolg van fouten in meerdere fasen van het medicatieproces. Deze incidenten zijn ingedeeld in de fase waar de eerste fout is gemaakt. Daarnaast coderen we ook andere aspecten, waaronder het optreden van verwisselingen en of het incident het gevolg was van een medicijntekort.

De analyses zijn gebaseerd op de meldingen die zijn gedeeld met VMI. Dit kan afwijken van de werkelijke situatie in de apotheken. Binnen de apotheken melden niet alle zorgprofessionals alle (bijna) medicatie-incidenten. Ook delen apotheken niet alle medicatie-incidenten met VMI.