Jaaroverzicht VMI-meldingen ziekenhuizen in 2025

In 2025 ontving VMI 18.917 meldingen van medicatie-incidenten van ziekenhuizen. Dit is een daling van 92 meldingen (1%) ten opzichte van 2024. De meldingen waren afkomstig uit 43 ziekenhuizen.

De meeste meldingen (38%) gingen over incidenten bij het toedienen van geneesmiddelen (zie figuur 1). Bij 24% van de meldingen ging het mis bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij 12% kwam het incident voort uit problemen bij de overdracht van gegevens tussen zorgprofessionals onderling of met de patiënt. Bij 11% bij het klaarmaken en leveren van geneesmiddelen. Hieronder gaan we op de meest voorkomende categorieën apart in. Een volledig overzicht van de incidenten per categorie staat in tabel 1.
 

Figuur 1. De verdeling over de verschillende categorieën van oorzaken is vergelijkbaar met de bevindingen van 2024.

Incidenten bij toedienen

Bij de meeste incidenten bij toedienen ging het mis bij de toedienwijze (34%). Hieronder vallen bijvoorbeeld incidenten met verkeerde snelheden van spuitpompen, maar ook extravasaties. Andere veelvoorkomende problemen waren het toedienen van het verkeerde geneesmiddel of de verkeerde hoeveelheid en het vergeten om de geneesmiddelen (tijdig) toe te dienen.

Incidenten bij voorschrijven

24% van de incidenten komt voort uit fouten bij het voorschrijven. Het vaakst (39%) werd een verkeerde dosering, toedientijdstip of duur voorgeschreven. Bij 33% van de incidenten werd een geneesmiddel niet voorgeschreven, terwijl dit wel geïndiceerd of aangevraagd is.

Incidenten bij overdracht

Problemen bij de overdracht tussen zorgprofessionals onderling of met de patiënt waren goed voor 12% van de meldingen uit de ziekenhuizen. Hierbij ging het in 45% van de gevallen om onvolledige of onjuiste medicatieverificatie. Bij 28% van de incidenten verliep de overdracht binnen het ziekenhuis niet goed, bijvoorbeeld bij overplaatsen van patiënten. Problemen bij het instrueren van de patiënt over het geneesmiddelgebruik zorgde voor 18% van de incidenten. Dit is exclusief meldingen die voortkwamen uit medicatie in eigen beheer van de patiënt (95 meldingen).

Incidenten als gevolg van verwisselingen

Bij 8% van de incidenten trad een verwisseling op tussen twee geneesmiddelen op basis van op elkaar lijkende namen, afgiftepatronen of verpakkingen. Zoals bijvoorbeeld oxycodon, morfine en metoprolol met en zonder gereguleerde afgifte. Deze verwisselingen leidden tot incidenten bij het voorschrijven, leveren door de apotheek en toedienen van deze middelen. Een volledig overzicht van veel gemelde verwisselingen is opgenomen in de lijst verwisselingen. Bij 6% van de meldingen werd een verkeerde sterkte van het bedoelde geneesmiddel voorgeschreven, geleverd of toegediend.
 

Tabel 1. Verdeling van incidenten in 2025 over de verschillende categorieën.

Methodologie

Voor dit rapport heeft VMI 9.205 meldingen van medicatie-incidenten van ziekenhuizen geanalyseerd. Deze meldingen zijn op basis van de maand van binnenkomst geselecteerd.

VMI heeft de meldingen ingedeeld op basis van de fase waar het in het medicatieproces misgaat, waarbij er per fase weer een onderverdeling is naar type incident. Deze fases zijn: 1) voorschrijven, 2) bereiden/voor toediening gereed maken (VTGM), 3) receptverwerking, 4) medicatie pakken/etiketteren/afleveren, 5) opslag/logistiek, 6) toedienen, 7) monitoring medicijngebruik en 8) medicatieoverdracht.

Een deel van de medicatie-incidenten is een gevolg van fouten in meerdere fasen van het medicatieproces. Deze incidenten zijn ingedeeld in de fase waar de eerste fout is gemaakt. Daarnaast coderen we een aantal andere aspecten, waaronder het optreden van verwisselingen en of het incident het gevolg was van een medicijntekort.

De analyses zijn gebaseerd op de meldingen die zijn gedeeld met VMI. Dit kan afwijken van de werkelijke situatie in de ziekenhuizen. Binnen de ziekenhuizen melden niet alle zorgprofessionals alle (bijna) medicatie-incidenten. Ook delen apotheken niet alle medicatie-incidenten met VMI.