Case report: spontane miltruptuur bij rivaroxaban

Nagaraja et al. beschrijven in de BMJ Case Report een 77-jarige vrouw met een spontane miltruptuur bij gebruik van het direct werkende orale anticoagulans (DOAC) rivaroxaban (Xarelto^®).

Beschrijving patiënt

Een 77-jarige vrouw met symptomatisch atriumfibrilleren onderging een succesvolle cardioversie. Na de cardioversie viel op dat zij een lage zuurstofsaturatie had. Op een CT-scan van de thorax waren geen afwijkingen te zien. Ook de milt liet een normaal aspect zien. De artsen besloten haar een nacht ter observatie op te nemen. De volgende ochtend kreeg zij acute abdominale pijn. Daarnaast was zij bleek, gaf zij bij lichamelijk onderzoek pijn aan in het linker bovenkwadrant van de buik en vertoonde zij tekenen van shock. Een transthoracaal echocardiogram toonde een grote hoeveelheid bloed rond de milt en op de CT-scan was een miltruptuur met actieve bloeding zichtbaar. Er was geen sprake van een voorafgaand trauma of een ribfractuur. Ten tijde van de opname gebruikte zij onder andere rivaroxaban en amiodaron. In verband met het rivaroxaban-gebruik kreeg deze patiënte protrombinecomplex, vocht en metaraminol (een middel ter preventie en behandeling van hypotensie) toegediend. Daarnaast had zij 14 eenheden packed cells nodig, 4 eenheden fresh frozen plasma en 4 eenheden cryoprecipitaat. Zij onderging embolisatie van de miltarterie. Na 2 weken kon zij het ziekenhuis verlaten.

Conclusies auteurs

De auteurs geven aan dat een interactie van rivaroxaban met amiodaron mogelijk heeft geleid tot een verhoogde activiteit van rivaroxaban met een grote bloeding tot gevolg. Amiodaron is een remmer van het enzym P-glycoproteïne (PgP). PgP is betrokken bij de afbraak van rivaroxaban. Op het moment dat de activiteit van PgP geremd wordt, zal de spiegel van rivaroxaban toenemen. Dit kan leiden tot een verhoogd bloedingsrisico. De auteurs wijzen erop dat ook de combinatie van een DOAC met een trombocytenaggregatieremmer tot een hoger risico op bloedingen leidt. Dit geldt vooral bij ouderen en patiënten met nierinsufficiëntie.

Belang voor de praktijk

Volgens de auteurs beschrijven zij het vijfde geval van een miltruptuur bij rivaroxaban-gebruik. Daarnaast zijn er twee eerdere meldingen van een miltruptuur beschreven bij gebruik van apixaban (Eliquis^®) en dabigatran (Pradaxa^®). De auteurs wijzen erop dat het belangrijk is interacties goed af te wegen voorafgaand aan het voorschrijven van een DOAC. Bovendien dringen zij aan op de noodzaak van antidota.

Mogelijke belangenverstrengeling

De auteurs verklaren geen conflicterende belangen te hebben.

Bron

Nagaraja V et al. Spontaneous splenic rupture due to rivaroxaban. BMJ Case Rep 2018.

Eerdere case-reports

• Gonzva J et al. Spontaneus splenic rupture in a patient treated with rivaroxaban. Am J Emerg Med 2014;32:950.e3.
• Yousef AH et al. Rivaroxaban causing spontaneous splenic rupture, in C52. Illustrative disease presentations in critical care I: American Thoracic Society, 2015:A4632.
• Amin A et al. Hemorrhagic shock from spontaneous splenic rupture requiring open splenectomy in a patient taking rivaroxaban. Am Surg 2016;82:E54–5.
• Naseem Z et al. Spontaneous splenic rupture secondary to rivaroxaban: Rare but raising. IJSM 2016;2:134–6.
• Moore CH et al. Spontaneous splenic hemorrhage after initiation of dabigatran (Pradaxa) for atrial fibrillation. Am J Emerg Med 2012;30:2082.e1–2082.e2.
• Lowry LE et al. Spontaneous splenic rupture associated with apixaban: a case report. J Med Case Rep 2016;10:1–4.