Apixaban en herseninfarct en cerebrale microbloedingen

O’Donnell et al. constateren op grond van een subanalyse van de AVERROES-studie een niet-significante trend dat apixaban ten opzichte van acetylsalicylzuur een reductie kan geven in klinische ischemische beroerte en verborgen herseninfarcten zonder toename in microbloedingen.

Resultaten

De AVERROES-studie randomiseerde – in 522 onderzoekscentra - 5.599 patiënten met atriumfibrilleren en ten minste één andere risicofactor naar apixaban 5 mg (of 2,5 mg wanneer er een indicatie voor dosisverlaging was) of acetylsalicylzuur (81 tot 325 mg). In 162 onderzoekscentra werd binnen 3 maanden na randomisatie en binnen 3 maanden na beëindigen van de trial een Magnetic Resonance Imaging (MRI)-scan gemaakt. Deze MRI-scans zijn gebruikt voor een subanalyse met als primaire uitkomstmaat de samenstelling van ischemische beroerte en ‘verborgen cerebraal infarct’ (aanwijzingen op de MRI-scan voor infarcering zonder duidelijke klinische symptomen). Voor 925 patiënten was zowel een baseline als een follow-up MRI-scan beschikbaar. Het gemiddelde interval tussen baseline en follow-up MRI-scan bedroeg 1 jaar. De primaire uitkomstmaat trad op bij 2% van de patiënten in de apixabangroep en bij 3,3% in de aspirinegroep (hazard ratio (HR)=0,55; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI)=0,27% tot 1,14%). Het verschil in infarct diameter was significant: gemiddeld 1,4 cm in de apixabangroep en 4,1 cm in de aspirinegroep (p=0,03). Het percentage microbloedingen bedroeg 7,0% in de apixabangroep en 7,2% in de acetylsalicylzuurgroep (HR=0,94; 95% BI=0,5% tot 1,76%).

Discussie

De subanalyse heeft een aantal beperkingen die de auteurs ook beschrijven. Er werd geen gestandaardiseerd protocol gebruikt voor het maken van de MRI-scans en de onderzoekscentra gebruikten verschillende typen MRI-scanners waardoor vraagtekens gezet kunnen worden bij de vergelijkbaarheid van de uitkomsten. Bovendien werden de MRI-scans niet voorafgaand aan randomisatie gemaakt, maar gemiddeld binnen een maand na randomisatie. De follow-up duur was kort (1 jaar). Dit heeft ook consequenties voor de bewijskracht van de studie. In de powerberekening gingen de onderzoekers namelijk uit van een gemiddelde studieduur van 1,6 jaar.

De auteurs spreken over een niet-significante trend. Dat is echter voor de lezer moeilijk te toetsen omdat er uitsluitend 95% betrouwbaarheidsintervallen vermeld worden en geen p-waarden. Het valt op dat de auteurs voor de infarctdiameter alleen een p-waarde vermelden, een 95% betrouwbaarheidsinterval zou meer informatie geven over het klinisch effect.

Belang voor de praktijk

De NHG-Standaard Atriumfibrilleren (2013) adviseert het voorschrijven van antitrombotische behandeling bij patiënten met een CHA₂DS₂-VASc-score van 2 of hoger. De subanalyse includeerde in eerste instantie alleen patiënten met een CHADS₂ score ≥2, maar liet dit criterium vallen toen het aantal patiënten dat aan dit criterium voldeed, tegenviel. De hierboven beschreven resultaten zijn derhalve niet zondermeer te vertalen naar de Nederlandse situatie. Bovendien zijn in Nederland cumarinederivaten 1^e keus bij atriumfibrilleren; acetylsalicylzuur is alleen aangewezen bij een contra-indicatie voor orale anticoagulantia. Er zijn nog geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit en veiligheid van DOAC’s op de lange termijn, vooral bij gebruik door patiënten met multipele comorbiditeit in de huisartsenpraktijk.

Belangenverstrengeling

De AVERROES-trial is gefinancierd door Bristol-Myers Squibb en Pfizer.

Bron

• O’Donnell M et al. Effect of Apixaban on Brain Infarction and Microbleeds: AVERROES-MRI Assessment Study. Am Heart J. 2016;178:145–50.
• NHG. NHG-Standaard Atriumfibrilleren. 2013.