Behandelstrategieën acute veneuze trombo-embolie

Uit een meta-analyse naar de verschillende behandelstrategieën bij acute veneuze trombo-embolie blijkt dat er geen significante verschillen zijn qua effectiviteit en veiligheid bij vergelijking van de meeste behandelstrategieën voor acute veneuze trombose met behandeling met een laag moleculair gewichts heparine (LMWH) gevolgd door een vitamine K-antagonist. De resultaten suggereren wel dat ongefractioneerde heparine (UFH) gevolgd door een vitamine K-antagonist (VKA) het minst effectief is en dat apixaban en rivaroxaban het laagste risico op bloedingen geven.

 

Databronnen

De onderzoekers gebruikten een groot aantal databronnen waaronder Medline (1946 - 28 februari 2014) en Embase (1947 - 28 februari 2014). Via de OVID-interface doorzochten ze diverse andere databases.

 

Selectiecriteria

De onderzoekers hanteerden drie inclusiecriteria:

1. prospectieve inclusie van patiënten met objectief bevestigde symptomen passend bij acute veneuze trombose en patiënten met symptomatische recidieven die objectief bevestigd waren
2. randomisering naar behandelstrategie:

• UFH gevolgd door behandeling met een VKA
• LMWH gevolgd door behandeling met een VKA
• fondaparinux gevolgd door behandeling met een VKA
• LWMH gevolgd door behandeling met dabigatran
• LMWH gevolgd door behandeling met edoxaban
• rivaroxaban
• apixaban
• alleen LMWH

3. rapportage van 1 of meer van de primaire of secundaire uitkomstmaten

Als exclusiecriteria golden:

• randomisering naar een placebo of observationele arm
• randomisering naar idraparinux of ximalagatran
• studies met alleen kanker gerelateerde trombose
• fase 1 of 2 studies
• studies naar de verlengde veneuze trombo-emboliebehandeling ten behoeve van secundaire preventie

 

Uitkomstmaten

Primair

• recidief veneuze trombo-embolie
• grote bloedingen

Secundair

• recidief veneuze trombo-embolie met fatale afloop
• bloedingen met fatale afloop

 

Wijze van analyseren

De onderzoekers voerden Bayessian network meta-analyses en directe paarsgewijze analyses uit voor alle uitkomstmaten. De onderzoekers berekenden hazard ratio (HRs) en credible intervallen (CrIs). Door een netwerkanalyse te doen, konden de onderzoekers ook behandelingen vergelijken die in de studies niet direct met elkaar vergeleken werden.

 

Resultaten

De onderzoekers includeerden 45 studies met in totaal 44.989 patiënten in de meta-analyse.

Recidief veneuze trombo-embolie
De onderzoekers gebruikten alle 45 studies. De meeste studies vergeleken UFH gevolgd door een VKA met LMWH gevolgd door een VKA (22) of met LWMH alleen (12). UFH gevolgd door een VKA gaf in vergelijking met LWMH gevolgd door VKA significant meer recidief trombo-embolieën (HR=1,42; 95%CrI=1,15 tot 1,79). Bij alle andere behandelstrategieën was er geen significant verschil ten opzichte van LMWH gevolgd door VKA in het aantal recidief trombo-embolieën. Behandeling met LWMH gevolgd door edoxaban en behandeling met apixaban waren geassocieerd met de grootste kans om de beste behandeling te zijn qua effectiviteit.

Grote bloedingen
De onderzoekers gebruikten 42 van de 45 studies (44.434 patiënten). De meeste studies vergeleken UFH plus een VKA met LMWH plus een VKA (22) of met LWMH alleen (12). Apixaban (HR=0,31; CrI=0,15 tot 0,62) en rivaroxaban (HR=0,55, 95%CrI=0,35 tot 0,89) hadden in vergelijking met behandeling met LMWH gevolgd door een VKA het kleinste bloedingsrisico. Alle andere behandelstrategieën verschillenden niet van LMWH gevolgd door een VKA.

Fatale recidief veneuze trombo-embolieën en bloedingen
Het aantal fatale veneuze trombo-embolieën betrof 165 (0,37%) en het aantal fatale bloedingen betrof 64 (0,14%).

 

Discussie

Alle behandelstrategieën met uitzondering van UFH gevold door een VKA bleken geassocieerd met vergelijkbare klinische uitkomsten bij vergelijking met LMWH gevolg door een VKA. UFH gevolgd door een VKA gaf een grotere kans op een recidief VTE (HR=1,42; 95%CrI=1,15-1,80). Ten aanzien van bloedingen was er geen verschil tussen UFH gevolgd door een VKA en LMWH gevolgd door een VKA. Toch kan de behandeling met UFH gevolgd door een VKA volgens de onderzoekers gelegitimeerd zijn. Bijvoorbeeld als er sprake is van ernstige nierfunctiestoornissen of als er sprake is van een longembolie die potentieel in aanmerking komt voor trombolyse of trombectomie.

Uit de netwerkanalyse komt naar voren dat de direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's) vergelijkbare resultaten geven als behandeling met LMWH gevolgd door een VKA. Het aantal grote bloedingen lijkt in vergelijking met LMWH gevolgd door een VKA voor alle DOAC's minder. Maar niet voor alle DOAC's is het verschil significant.

De onderzoekers bespreken enkele beperkingen van hun meta-analyses waaronder:

• Verschillen in follow-up duur tussen de verschillende geïncludeerde studies.
• Verschillen in dosering in de studies waarin patiënten alleen met een LMWH werden behandeld.
• Het ontbreken van longitudinale data op patiëntniveau. Daardoor is onvoldoende zicht op andere factoren van belang voor het optreden van recidieven zoals: ernst van de eerste keer dat de ziekte optrad, bijkomende ziektes en factoren die van invloed zijn op het bloedingsrisico.
• Het ontbreken van studies die een directe vergelijking tussen de DOAC's uitvoeren

 

Mogelijke belangenverstrengeling

Vier van de tien auteurs melden betaalde activiteiten of het ontvangen van onderzoeksgelden van geneesmiddelenfabrikanten/een fabrikant van diagnostische testen.

 

Bron

Castelluci L et al. Clinical safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism. JAMA. 2014;312(11):1122-35.