Dabigatran versus warfarine tijdens ablatie bij atriumfibrilleren

Ononderbroken gebruik van dabigatran (Pradaxa^®) door patiënten die een ablatie ondergaan in verband met atriumfibrilleren is geassocieerd met minder bloedingscomplicaties dan ononderbroken gebruik van de vitamine K-antagonist (VKA) warfarine. Dit concluderen Calkins et al. in een artikel in de New England Journal of Medicine naar aanleiding van de resultaten van de RE-CIRCUIT-studie.

Resultaten

De studie includeerde 635 patiënten met atriumfibrilleren die een ablatie ondergingen. Randomisatie vond plaats naar dabigatran tweemaal daags 150 mg (n=317) of warfarine (n=318). De behandeling startte 4 tot 8 weken voor de ablatie en duurde tot 8 weken na de ablatie. Het betrof een “open-label” studie, maar met geblindeerde beoordeling van de uitkomstmaten. De primaire uitkomstmaat was incidentie van majeure bloedingen, zoals harttamponade, pericardiale effusie en liesbloedingen. Een majeure bloeding kwam voor bij 5 patiënten in de dabigatrangroep en bij 22 patiënten in de warfarinegroep (absoluut risicoverschil=-5,3 procentpunten; 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=-8,4 tot -2,2). Er was geen verschil in de incidentie van kleine bloedingen tussen beide groepen. In de dabigatrangroep trad het samengestelde eindpunt van beroerte, systemische embolie of 'transient ischemic attack' (TIA) niet op; in de warfarinegroep kreeg één patiënt een TIA.

Discussie

Dabigatrangebruikers kregen een vaste dosering. Voor de VKA-gebruikers was de dosering afhankelijk van de ‘international normalized ratio (INR)’, een maat voor de stollingstijd van het bloed. Bij patiënten met atriumfibrilleren moet de INR tussen 2,0 en 3,0 liggen. De therapietrouw in de dabigatrangroep bedroeg gemiddeld 97,6%. De patiënten in de warfarinegroep zaten gemiddeld 66% van de tijd binnen de eerdergenoemde streefwaarde. Ter vergelijking: uit het medisch jaarverslag 2015 van de Federatie Nationale Trombosediensten (FNT) blijkt dat de mediane tijd in de therapeutische range in Nederland tussen de 80 en 90% ligt. De therapietrouw bij het gebruik van VKA’s in Nederland lijkt dan ook beter dan in de studie. Hierdoor zal het verschil in bloedingscomplicaties ten opzichte van dabigatran mogelijk ook geringer zijn dan in de hier beschreven studie.

Na publicatie van de onderzoeksresultaten zijn er nog 2 commentaren verschenen. In deze commentaren stelden de auteurs vragen gericht op een verklaring voor het verschil in grote bloedingen tussen beide groepen. De vragen gingen onder andere over verschil in gebruik van trombocytenaggregatieremmers (TAR's) in beide groepen, in hoeverre patiënten met een majeure bloeding een hogere periprocedurele INR (> 3,0) hadden en of er verschillen in ablatieprocedures waren (Løfgren et al, 2017). Daarnaast werd de vraag gesteld waarom er in de publicatie een accent is gelegd op de verschillen in bloeding, terwijl andere uitkomstmaten met veel kleinere verschillen onderbelicht zijn gelaten (Seligman, 2017). Calkins et al. stellen dat de verschillen tussen beide groepen niet zijn te verklaren vanuit de verschillen in TAR-gebruik, hoge INR-waardes of procedurele verschillen en verwijzen daarbij naar data in de gepubliceerde supplementen (Calkins, 2017).

Belang voor de praktijk

De afgelopen jaren is er in Nederland een geleidelijke stijging geweest van het gebruik van orale anticoagulantia, zowel van de VKA’s als de direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s). De ervaring met DOAC’s – zeker in ‘real world’ situaties – is ten opzichte van VKA’s nog gering. Daarnaast moeten met de komst van de DOAC's behandelprotocollen voor onder andere cardiale interventieprocedures zo nodig herzien worden. Studies zoals hier beschreven zijn mede daarom van belang. Het is echter niet mogelijk om op basis van één studie conclusies te trekken over DOAC-gebruik tijdens ablaties.

Mogelijke belangenverstrengeling

De studie werd financieel mogelijk gemaakt door Boehringer Ingelheim, de registratiehouder van dabigatran. Vrijwel alle auteurs verklaren persoonlijke financiële toelages te hebben ontvangen van Boehringer Ingelheim.

Bron

• Calkins H et al. Uninterrupted dabigatran versus warfarin for ablation in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;376(17):1627-36.
• Federatie van Nederlandse Trombosediensten. De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonisten. Voorschoten: FNT, 2016.
• Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Samenvatting Medische Jaarverslagen 2015. Voorschoten: FNT, 2016.
• Correspondence. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017; 377(5):494-6.