Case report: neusbloeding bij rivaroxaban

Utkewicz et al. beschrijven een 82-jarige patiënt die zich presenteerde met rechtszijdige epistaxis (neusbloeding), ontstaan tijdens de slaap. De patiënt gebruikte onder andere rivaroxaban (Xarelto^®).

 

Beschrijving patiënt

Een 82-jarige man presenteerde zich met een epistaxis aan de rechterzijde die spontaan was ontstaan tijdens de slaap. Er was niet eerder sprake geweest van een epistaxis noch van een bovenste luchtweginfectie. Er was geen sprake van een trauma, letsel van de neus of aandoening in het keel-, neus- en oor (KNO)-gebied.

 

Voorgeschiedenis:

• hypertensie
• benigne prostaathyperplasie
• coronair lijden waarvoor eerder een bypass
• atriumfibrilleren

 

Medicatie:

• acetylsalicylzuur
• hydrochloorthiazide
• metoprolol
• kaliumchloride
• tamsulosine
• rivaroxaban

Enkele weken voordat de epistaxis optrad, was bij de patiënt dabigatran (Pradaxa^®) omgezet in rivaroxaban. De reden van de omzetting was het optreden van verhoogd serumcreatinine.

 

Lichamelijk onderzoek:

Bloeddruk: 184/98 mmHg, hartfrequentie: 60 slagen/minuut, ademfrequentie: 20 ademhalingen/minuut, lichaamstemperatuur: 36,0 graden Celsius. Er waren puntbloedingen zichtbaar rechts in het voorste deel van het neusseptum. Verder waren er geen tekenen van mucosale- of huidbloedingen.

 

Laboratoriumonderzoek:

Hemoglobine (Hb):8,5 mmol/l; trombocyten: 178 *10⁹/l ; serum creatinine: 124 μmol/l, partiële tromboplastinetijd: 32,4 seconde (norm: 20,9 tot 30,5 seconde); protrombinetijd: 13,7 seconde (norm: 9,4 tot 12,4 seconde), geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR): 44,2 ml/min.

 

Beloop

Ondanks behandeling met zilvernitraat ontstond er nieuw bloedverlies. Ook met het plaatsen van verschillende tampons bleek het lastig de bloeding tot stilstand te brengen.

Uiteindelijk werd een katoenen wat gedrenkt in 50 mg tranexaminezuur geplaatst gedurende 15 tot 20 minuten en daarna vervangen door een nasale tampon. Omdat er toch wat bloed bleef lekken, werd een dubbele ballonkatheter geplaatst. De geconsulteerde cardioloog adviseerde alleen acetylsalicylzuur te geven zolang de epistaxis voortduurde.

 

Discussie

De auteurs bespreken dat patiëntspecifieke factoren het risico op een bloeding kunnen vergroten. Daarbij wijzen ze onder andere op een leeftijd >75 jaar en een creatinineklaring <50 ml/min. Ook wijzen ze erop dat de standaard laboratoriumtesten voor het bepalen van de mate van ontstolling tekort kunnen schieten in het geval van een bloeding bij rivaroxaban. Ze wijzen op het belang van de mogelijkheid om een bloeding te kunnen behandelen bij het gebruik van een direct werkend oraal anticoagulans (DOAC). Daarvoor zijn vergelijkende onderzoeken volgens de auteurs nodig. Totdat er meer bewijs is, zijn ze van mening dat tranexaminezuur overwogen kan worden bij de behandeling van epistaxis bij een gebruiker van rivaroxaban.

 

Belang voor de praktijk

De Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC) van rivaroxaban wijst erop dat de aanbevolen dosering bij een nierfunctie tussen 15 en 49 ml/min 15 mg per dag is. Uit de casusbeschrijving blijkt niet of de patiënten een lagere dosering gebruikt dan de standaarddosering. Ook wijst de SmPC erop dat zorgvuldigheid is vereist bij het combineren van rivaroxaban met acetylsalicylzuur (ASA) omdat ASA het risico op bloedingen kan verhogen. De Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen (2012) geeft adviezen voor de behandeling van bloedingen bij direct werkende orale anticoagulantia. Toediening van tranexaminezuur is geen onderdeel van deze adviezen.

 

Mogelijke belangenverstrengeling

Een van de drie auteurs meldt relaties met een farmaceutische bedrijf. Een tweede auteur meldt onder andere een relatie met een fabrikant van apparatuur voor stollingstesten.

 

Bron

Utkewicz et al. Epistaxis complicated by rivaroxaban with topical tranexamic acid: case report and literature review. Am J Emerg Med. 2015.
EMA. SmPC rivaroxaban 1 mei 2015.
OMS. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen (2012).