Opioïd-geïnduceerde obstipatie door sterke pijnstillers

Waarop is de claim gebaseerd? 

Feitelijk is niet duidelijk waarop de claim van de fabrikant is gebaseerd. De website vermeldt geen bron. Op een eerdere website van de fabrikant (www.obstipatiedoorpijnmedicatie.info) stond een iets andere bewering, namelijk: “Tot 8 op de 10 patiënten die voor chronische pijn worden behandeld met pijnmedicatie, heeft last van obstipatie.” Bij deze bewering refereerde de fabrikant naar de PROBE-1 studie. De URL van www.obstipatiedoorpijnmedicatie.info schakelt door www.bespreekobstipatie.nl.  .

Hoe vaak komt obstipatie voor bij gebruikers van opioïden?

De PROBE-1 studie vond dat 81% van de gebruikers van opioïden last had van OIC (Bell, 2009). Deze studie keek naar het vóórkomen van OIC bij gebruikers van opioïden via online vragenlijsten. De deelnemers waren personen die in een eerder onderzoek hadden aangegeven opioïden te gebruiken, aangevuld met mensen die deelnamen aan een consumentenpanel van een marktonderzoeksbureau. De externe validiteit van deze studie valt te betwijfelen, maar de uitkomst ligt dichtbij hetgeen vermeld staat op de website www.bespreekobstipatie.nl. Er zijn meer onderzoeken gedaan naar het vóórkomen van OIC. Een Franse studie kwam tot heel andere cijfers, namelijk 9% van de gebruikers (Ducrotté, 2009). Ten aanzien van het langdurig gebruik van opiaten zijn de studies moeilijk te vergelijken. Dit komt doordat de studie van Bell et al. beter dan de studie Ducrotté et al. beschrijft of er sprake was van langdurige gebruik van opiaten. Ook een Amerikaanse studie komt tot een veel lager aantal dan de PROBE-1 studie, namelijk 12,6% (FitzHenry, 2016). De studie van FitzHenry et al. beschrijft wel de duur van het opiatengebruik. De mediane duur was 30 dagen met en interkwartielbereik van 30 tot 51 dagen en een maximum gebruiksduur van 2,88 jaar. De NHG-Standaard Obstipatie uit 2010 beschrijft ook literatuur over het vóórkomen van OIC (NHG, 2010). Twee studies vonden een prevalentie van respectievelijk 15% (Moore, 2005) en 41% (Kalso, 2004).

Wat zijn de verschillen tussen opioïden?

De NHG-Standaard Pijn (2021) gaat onder andere in op de mate waarin obstipatie vóórkomt bij gebruiker van tramadol (NHG, 2021). De richtlijn refereert hiervoor naar meerdere studies, waaronder een meta-analyse die de effectiviteit en veiligheid van tramadol onderzocht. Uit deze meta-analyse kwam naar voren dat tramadolgebruikers een 2,6 keer hogere kans hadden op een samengestelde uitkomstmaat van belangrijke bijwerkingen dan gebruikers van placebo. Deze uitkomstmaat omvatte obstipatie, duizeligheid, sufheid, jeuk en hoofdpijn (Cepeda, 2007). Uit een post-hoc analyse van een gerandomiseerde dubbelblinde studie naar de effectiviteit en veiligheid van tramadol bij geriatrische patiënten bleek dat 27,5% van de patiënten last had van obstipatie (Vorsanger, 2007). Morfine geeft vaker dan transdermaal buprenorfine obstipatie (OR=7,50; 95%BI 1,45 tot 38,85). Dat bleek uit een meta-analyse die buprenorfine, morfine en fentanyl qua effectiviteit en bijwerkingen vergeleek (Wolff, 2012). Een Cochrane-review beoordeelde hydromorfon en maakte onder andere een vergelijking met fentanyl en morfine. Hieruit kwam naar voren dat er geen verschil was in het optreden van obstipatie, maar dat het bewijs hiervoor zeer onzeker is (Li, 2021). 

Is pijnmedicatie hetzelfde als opiaten? 

Op de website staat: “Als je sterke pijnstillers gebruikt, ook wel pijnmedicatie of opiaten genoemd, kun je last krijgen van bijwerkingen. Je kunt bijvoorbeeld moeite krijgen met poepen. Je darmen raken verstopt.” De website suggereert dat pijnmedicatie gelijk staat aan sterke pijnstillers en dus opiaten. Pijnmedicatie omvat meer dan alleen opiaten en feitelijk gaat het er niet om of het ‘sterke’ pijnmedicatie is, maar of het effectieve pijnmedicatie is. De effectiviteit van pijnmedicatie hangt ook samen met het type pijn. Andere pijnstillers dan opioïden zijn paracetamol, en NSAID's zoals diclofenac en ibuprofen. Antidepressiva, zoals amitriptyline, duloxetine en nortriptyline en anti-epileptica, zoals carbamazepine, gabapentine en pregabaline blijken voor sommige soorten pijn ook effectieve pijnstillers. 

Obstipatie is geen bekende bijwerking van paracetamol. Obstipatie kan vóórkomen bij diclofenac (< 0,001% van de gebruikers) en ibuprofen (1-10% van de gebruikers). Amitriptyline, duloxetine en nortriptyline geven bij meer dan 10% van de gebruikers obstipatie. 0,1 tot 1% van gebruikers van carbamazepine ervaart obstipatie als gevolg van het middel. Gabapentine geeft geen obstipatie en pregabaline geeft obstipatie bij 1 tot 10% van de gebruikers (FK, 2023). 

Conclusie 

Uit de onderbouwing op de website van de fabrikant blijkt niet dat ongeveer 8 van de 10 patiënten die langdurig behandeling krijgen met sterke pijnmedicatie last heeft van obstipatie. Er zijn aanwijzingen in de internationale literatuur dat dit getal lager kan zijn en dat het optreden van obstipatie als bijwerking verschilt per opioïd. Het gelijkstellen van pijnmedicatie aan opioïden is incorrect en wekt voor leken een onterechte indruk dat sterke pijnmedicatie frequent obstipatie geeft. De kans op obstipatie is erg afhankelijk van de betreffende pijnstiller en varieert van nauwelijks tot geen kans (paracetamol, gabapentine) tot meer dan 10% (amitriptyline, duloxetine en nortriptyline).  

• Bell et al. The prevalence, severity, and impact of opioid-induced bowel dysfunction: results of a US and European Patient Survey (PROBE 1) Pain Med. 2009;10(1):35–42. 

• Cepeda et al. Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis.  J Rheumatol. 2007 Mar;34(3):543-55. 

• Coolen van Brakel et al. Disease-mongering, ziekten in de aanbieding? Bijblijven. 2011;6(27). 

• Ducrotté P et al. Prevalence and clinical features of opioid-induced constipation in the general population: a French study of 15,0000 individuals. United European Gastroenterol J. 2017 Jun;5(4):588-600. 

• Farmacotherapeutisch Kompas, 2023. Zie www.farmacotherapeutischkompas.nl. 

• FitzHenry F et al. Prevalence and risk factors for opioid-induced constipation in an older national veteran cohort. Pain Res Manag. 2020 Mar 29;2020:5165682. 

• Kalso et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain. 2004 Dec;112(3):372-380. 

• Li et al. Hydromorphone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD011108. 

• Moor et al. Prevalence of opioid adverse events in chronic non-malignant pain: systematic review of randomised trials of oral opioids. Arthritis Res Ther. 2005;7(5):R1046-51. 

• NHG. NHG-Standaard Obstipatie (2010). Zie https://richtlijnen.nhg.org/. 

• NHG. NHG-Standaard Pijn (2021). Zie richtlijnen.nhg.org.  

• Vorsanger et al. Post hoc analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy and tolerability study of tramadol extended release for the treatment of osteoarthritis pain in geriatric patients. Clin Ther 2007;29 S:2520-35. 

• Website bespreekopstipatie.nl. Zie www.talkaboutconstipation.com/nl-nl. 

• Wolff et al. Systematic review of efficacy and safety of buprenorphine versus fentanyl or morphine in patients with chronic moderate to severe pain. Curr Med Res Opin. 2012;28(5):833-45.