Dapagliflozine bij chronische nierschade

SGLT2-remmer dapagliflozine (Forxiga^®) bleek in de DAPA-CKD-studie superieur aan placebo wat betreft een gecombineerd eindpunt van minimaal 50% afname van de eGFR, eindstadium nierfalen, renale sterfte en cardiovasculaire sterfte.

Studieopzet

De studie includeerde 4.304 patiënten die behandeld werden met dapagliflozine eenmaal daags 10 mg of placebo. De geïncludeerde patiënten hadden een eGFR tussen de 25 en 75 ml/min/1,73 m² en een ACR van 22,6 tot 565 mg/mmol. Bijna alle patiënten gebruikten een ACE-remmer of ATII-antagonist. Het primaire gecombineerde eindpunt bestond uit een combinatie van minimaal 50% afname van de eGFR, eindstadium nierfalen (nierdialyse, niertransplantatie of een eGFR < 15 ml/min/1,73 m²) en renale of cardiovasculaire sterfte. Na een mediane observatieperiode van 2,4 jaar werd de studie vanwege effectiviteit van dapagliflozine voortijdig gestopt.

Resultaten

Het primaire eindpunt trad op bij 197 van de 2.152 patiënten met dapagliflozine (9,2%) en bij 312 van de 2.151 (14,5%) patiënten met placebo (HR=0,61; 95%BI=0,51 tot 0,72). Het NNT is 19.

Ook de afzonderlijke onderdelen van de primaire uitkomstmaat kwamen minder vaak voor bij dapagliflozine dan bij placebo. Omdat deze niet opgenomen waren in de hiërarchische testvolgorde, zijn de uitkomsten niet getest op significantie.

• Afname eGFR ≥ 50%: 5,2 versus 9,3%; HR=0,53; 95%BI=0,42 tot 0,67.
• Eindstadium nierfalen: 5,1 versus 7,5%; HR=0,64; 95%BI=0,50 tot 0,82.
• Renale sterfte: < 0,1 versus 0,3% (geen HR bepaald).
• Cardiovasculaire sterfte: 3,0 versus 3,7%; HR=0,81; 95%BI=0,58 tot 1,12.

De secundaire uitkomstmaten kwamen ook significant minder vaak voor bij dapagliflozine dan bij placebo:

• Afname eGFR ≥ 50%, eindstadium nierfalen en renale sterfte: 6,6 versus 11,3%; HR=0,56; 95%BI=0,45 tot 0,68.
• Cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopname voor hartfalen: 4,6 versus 6,4%; HR=0,71; 95%BI=0,55 tot 0,92.
• Sterfte door alle oorzaken: 4,7 versus 6,8%; HR=0,69; 95%BI=0,53 tot 0,88.

De uitkomsten waren vergelijkbaar voor diverse subgroepen, zoals patiënten met of zonder DM2 en patiënten met eGFR groter of kleiner dan 45 ml/min/1,73 m².

Overige uitkomsten

Tijdens de eerste 2 weken van de behandeling daalde de eGFR bij patiënten met dapagliflozine sneller dan bij patiënten met placebo (-3,97 versus -0,82 ml/min/1,73 m²). De jaarlijkse afname was voor dapagliflozine juist kleiner dan voor placebo (-1,67 versus -3,59 ml/min/1,73 m²).

Het percentage patiënten dat vanwege bijwerkingen voortijdig stopte met de behandeling was vergelijkbaar tussen dapagliflozine en placebo (5,5 versus 5,7%). Bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie kwamen vaker voor bij dapagliflozine (5,9 versus 4,2%). Er was geen verschil in het aantal patiënten dat een amputatie nodig had. Ketoacidose en fournier-gangreen kwamen voor bij respectievelijk 2 patiënten en 1 patiënt met placebo en niet bij dapagliflozine.

Discussie

De auteurs concluderen dat dapagliflozine bij patiënten met een eGFR tussen de 25 en 75 ml/min/1,73 m² en een verhoogde ACR een verminderd risico geeft op afname van de eGFR, eindstadium nierfalen en renale of cardiovasculaire sterfte. Het NNT hiervoor is 19 gedurende 2,4 jaar. De resultaten zijn in lijn met de resultaten uit de CREDENCE-studie naar SGLT2-remmer canagliflozine. Ook daarin werd een vermindering van renale complicaties aangetoond. In tegenstelling tot de CREDENCE-studie includeerde de DAPA-CKD-studie naar dapagliflozine ook patiënten zonder DM2.

Belang voor de praktijk

Dapagliflozine is momenteel alleen geregistreerd voor patiënten met DM2. De CHMP heeft geadviseerd dapagliflozine ook te registreren voor de behadeling van hartfalen (CHMP, 2020). Deze studie toont aan dat de gunstige renale effecten van dapagliflozine ook optreden bij patiënten met verminderde nierfunctie (eGFR 25 tot 75 ml/min/1,73 m²) en matig-ernstig tot ernstige albuminurie zonder DM2.

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door AstraZeneca, de fabrikant van dapagliflozine. De auteurs melden meerdere financiële belangen, onder andere met de fabrikant van dapagliflozine.   

Bron

Heerspink HJL et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.