Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Indicatie

Dapagliflozine is geregistreerd voor volwassenen met chronische nierschade (SmPC, 2023). De definitie volgens het NHG van chronische nierschade is een verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie gedurende ≥ 3 maanden, al dan niet in combinatie met specifieke sedimentafwijkingen (NHG, 2018).

Dapagliflozine is ook geregistreerd voor volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar met DM2 en volwassenen met symptomatisch chronisch hartfalen. Wilt u meer weten over dapagliflozine bij deze aandoeningen? Lees dan de informatie over dapagliflozine bij DM2 of over dapagliflozine bij hartfalen.

Onderstaande tekst gaat alleen over dapagliflozine bij chronische nierschade.

Effectiviteit

De effectiviteit van dapagliflozine bij chronische nierschade is onderzocht in de DAPA-CKD studie. De studie vergeleek dapagliflozine met placebo bij patiënten met chronische nierschade. Alle patiënten hadden een eGFR tussen de 25 en 75 ml/min/1,73 m² en ernstig verhoogde albuminurie (ACR tussen 22,6 mg/mmol en 565 mg/mmol) (Heerspink, 2020). Dit komt volgens het NHG overeen met een matig verhoogd tot sterk verhoogd risico op chronische nierschade (NHG, 2018). De patiënten gebruikten dagelijks 10 mg dapagliflozine naast standaardbehandeling met een ACE-remmer of ARB. Na een mediane observatieperiode van 2,4 jaar werd de studie vanwege effectiviteit van dapagliflozine voortijdig gestopt (Heerspink, 2020).

Wat is het effect op de nierziekte en cardiorenale sterfte?

Het primaire gecombineerde eindpunt van de DAPA-CKD studie was een combinatie van een aanhoudende daling van de eGFR met tenminste 50%, eindstadium nierfalen (nierdialyse, niertransplantatie of een eGFR < 15 ml/min/1,73 m²), renale sterfte of cardiovasculaire sterfte. Dit eindpunt kwam voor bij 9,2% van de patiënten met dapagliflozine en 14,5% van de patiënten met placebo (HR=0,61; 95%BI=0,51 tot 0,72). Het NNT is 19. Het effect van dapagliflozine was significant bij zowel patiënten met als zonder DM2 (Heerspink, 2020).

Volgens een meta-analyse was het effect van SGLT2-remmers op cardiorenale eindpunten bij chronische nierschade onafhankelijk van de eGFR aan het begin van de behandeling (Lin, 2023).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

De langetermijnveiligheid van dapagliflozine is met name bekend voor DM2. Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

Diabetische ketoacidose. Dapagliflozine en andere SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. In de DAPA-CKD studie kwam ketoacidose voor bij geen gebruikers van dapagliflozine en bij 2 gebruikers van placebo (Heerspink, 2020). Bij patiënten met DM2 komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten die dapagliflozine gebruiken (SmPC, 2023).
Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de DAPA-CKD studie kwamen amputaties voor bij 1,6% van de gebruikers van dapagliflozine en bij 1,8% van de gebruikers van placebo (Heerspink, 2020). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties.
Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de DAPA-CKD studie kwamen fracturen voor bij 4,0% van de gebruikers van dapagliflozine en bij 3,2% van de gebruikers van placebo (Heerspink, 2020).
Gangreen van Fournier. Er zijn postmarketingmeldingen van gangreen van Fournier bij zowel vrouwen als mannen die dapagliflozine of andere SGLT2-remmers gebruiken. Gangreen van Fournier is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie. In de DAPA-CKD studie kwam gangreen van Fournier niet voor bij gebruikers van dapagliflozine en bij één gebruiker met placebo (Heerspink, 2020).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerking van dapagliflozine is hypoglykemie bij gebruik met een SU-derivaat of insuline (meer dan 10% van de patiënten). Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn onder andere vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfecties, duizeligheid, rugpijn, dysurie en polyurie (SmPC, 2023).

Patiënten met DM2 hebben een hoger risico op genitale infecties (Lareb, 2023). Mogelijk komen bij deze patiëntengroep ook vaker urineweginfecties voor. De kans op urineweginfecties lijkt niet tot nauwelijks verhoogd te zijn bij patiënten die SGLT2-remmers voor andere indicaties dan DM2 gebruiken (Lareb 2024).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Dapagliflozine geeft een risico op volumedepletie en daardoor ook op bloeddrukdaling.

Voorschrijvers moeten voorzichtig zijn met dapagliflozine bij patiënten voor wie bloeddrukdaling mogelijk risicovol is:

Patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie.
Ouderen (SmPC, 2023).

Dapagliflozine verhoogt mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met dapagliflozine bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose:

Patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis).
Patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging.
Patiënten met verlaagde insulinedosering.
Patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC, 2023).

Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2021) zijn SGLT2-remmers ook gecontra-indiceerd bij een actief voetulcus (voorzichtigheid bij voetulcus in het verleden) en recidiverende genitale mycotische infecties (NHG, 2021).

Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met dapagliflozine (SmPC, 2023).

Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?

Voorschrijvers moeten geen dapagliflozine starten bij patiënten met eGFR < 25 ml/min/1,73 m². Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook is dapagliflozine minder werkzaam (KNMP, 2024).

Richtlijnen

De NHG-Standaard Chronische nierschade (2018) adviseert patiënten met chronische nierschade op basis van het geschatte cardiovasculaire risico te behandelen conform de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (2019). Bij chronische nierschade telt dit als een extra scorepunt en is de streefwaarde van de bloeddruk ≤ 130/80 mmHg. Bij een bloeddruk van boven de 130/80 mmHg en matig/sterk verhoogde albuminurie gaat de voorkeur uit naar een ACE-remmer of ARB (NHG, 2018; FMS, 2018).

SGLT2-remmers zijn opgenomen in richtlijnen voor de behandeling van patiënten met DM2 en chronische nierschade (NHG, 2023; FMS, 2021; KDIGO, 2022). De Nederlandse richtlijnen doen geen uitspraak over de inzet van SGLT2-remmers bij patiënten met chronische nierschade zonder DM2. In afwachting van andere richtlijnen adviseert de NFN voorlopig om SGLT2-remmers in te zetten naast maximale RAAS-blokkade (mits niet gecontra-indiceerd) bij patiënten met chronische nierschade zonder DM2 als er sprake is van een zeer hoog KDIGO risico én een eGFR > 20 ml/min/1,73 m² (NFN, 2022).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Dapagliflozine kost ongeveer € 540 per jaar (FK, 2024).

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Dapagliflozine wordt vergoed voor volwassen patiënten met chronische nierschade (VWS, 2024).

De voorschrijver vult ook een artsenverklaring in (ZN, 2024).

Aandachtspunten bij gebruik

Dapagliflozine is alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen dapagliflozine elk moment van de dag innemen. De aanbevolen dosering is eenmaal per dag 10 mg (SmPC, 2023).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Werkingsmechanisme

SGLT2-remmers blokkeren de natriumglucose-cotransporter 2 in de nieren. Het werkingsmechanisme berust onder andere op toename van de uitscheiding van natrium met de urine. Hierdoor vermindert de intraglomerulaire druk. In combinatie met de osmotische diurese leidt dit tot een verlaging van volumeoverbelasting, bloeddruk en pre- en afterload. Dit leidt tot een vermindering van de cardiale remodellering en tot gunstige effecten op het hart (SmPC, 2023).

In verschillende studies naar dapagliflozine is bij start van de behandeling een daling in eGFR gezien. In het algemeen was dit van voorbijgaande aard tijdens continue behandeling of reversibel na staken van de behandeling. Mogelijk spelen acute hemodynamische veranderingen een rol (SmPC, 2023).

Medicijn

Dapagliflozine (Forxiga®)