Nieuw onderzoek

In het kort

Metformine met een SU-derivaat is niet beter of slechter dan de combinatie van metformine met een DPP4-remmer, GLP1-agonist of SGLT2-remmer wat betreft mortaliteit, cardiovasculaire effecten en ernstige bijwerkingen.

Het is onduidelijk of de combinatie metformine met een SU-derivaat beter of slechter is dan de combinatie van metformine met een DPP4-remmer, GLP1-agonist of SGLT2-remmer op belangrijke uitkomsten, zoals sterfte, macrovasculaire complicaties en ernstige bijwerkingen. De combinatie metformine met een SU-derivaat geeft wel meer hypoglykemieën. Dat is de conclusie uit een Cochrane-review van Madsen et al.

Methode

De onderzoekers voerden een systematisch literatuuronderzoek uit naar gerandomiseerde klinische studies die de combinatie van metformine met een SU-derivaat vergeleken met metformine monotherapie of metformine met andere bloedglucoseverlagende medicatie. De studies moesten minimaal 52 weken duren. De kwaliteit van het bewijs werd vastgesteld met behulp van GRADE.

Resultaten

De onderzoekers includeerden 32 studies met in totaal 28.746 patiënten. De behandelduur varieerde van 1 tot 4 jaar.

In onderstaande tabellen staan de resultaten voor de vergelijking met DPP4-remmers, GLP1-agonisten en SGLT2-remmers op de belangrijkste uitkomstmaten.

DPP4-remmers (totaal 9 studies)

 

Metformine + SU-derivaat

Metformine + DPP4-remmer

RR (95%BI)

Kwaliteit van bewijs

Sterfte

33/5.387
(0,6%)

26/6.307
(0,4%)

1,32
(0,76 tot 2,28)

Laag

Cardiovasculaire sterfte

11/2.989
(0,4%)

9/3.885
(0,2%)

1,54
(0,63 tot 3,79)

Laag

Ernstige bijwerkingen

735/5.387
(13,6%)

779/6.307
(12,4%)

1,07
(0,97 tot 1,18)

Zeer laag

Niet-fatale beroerte

14/2.098
(0,7%)

8/2.995
(0,3%)

2,21
(0,74 tot 6,58)

Zeer laag

Niet-fataal myocardinfarct

15/2.989
(0,5%)

13/3.885
 (0,3%)

1,45
(0,69 tot 3,07)

Zeer laag

 

GLP1-agonisten (totaal 5 studies)

 

Metformine + SU-derivaat

Metformine + GLP1-agonist

RR (95%BI)

Kwaliteit van bewijs

Sterfte

11/1.057
(1%)

11/1.537
(0,7%)

1,15
(0,49 tot 2,67)

Laag

Cardiovasculaire sterfte

1/307
(0,3%)

1/302
(0,3%)

-

Laag

Ernstige bijwerkingen

128/1.057
(12,1%)

194/1.537
(12,6%)

0,90
(0,73 tot 1,11)

Zeer laag

Niet-fataal myocardinfarct

2/549
(0,4%)

6/1.026
(0,6%)

0,57
(0,12 tot 2,82)

Zeer laag

 
SGLT2-remmers (totaal 4 studies)

 

Metformine +SU-derivaat

Metformine + SGLT2-remmer

RR (95%BI)

Kwaliteit van bewijs

Sterfte

13/2.107
(0,6%)

19/3.027
(0,6%)

0,96
(0,44 tot 2,09)

Zeer laag

Cardiovasculaire sterfte

4/1.327
(0,3%)

6/2.262
(0,3%)

1,22
(0,33 tot 4,41)

Zeer laag

Ernstige bijwerkingen

315/2.107
(15,5%)

375/3.027
(12,4%)

1,02
(0,76 tot 1,37)

Zeer laag

Niet-fatale beroerte

3/919
(0,3%)

7/1.856
(0,4%)

0,87
(0,22 tot 3,34)

Zeer laag

Niet-fataal myocardinfarct

7/890
(0,8%)

8/1.374
(0,6%)

1,43
(0,49 tot 4,18)

Zeer laag

In de studies kwamen hypoglykemieën vaker voor bij metformine met een SU-derivaat dan bij de andere combinaties. Het aantal gerapporteerde microvasculaire complicaties was te laag voor analyse.

Conclusie

De auteurs concluderen dat het onduidelijk is of de combinatie metformine met een SU-derivaat beter of slechter is dan andere combinaties. Alleen het aantal patiënten dat hypoglykemieën rapporteert verschilt, in het nadeel van de combinatie met SU-derivaten. Er zijn geen studies bekend die de kwaliteit van leven hebben onderzocht.

Belang voor de praktijk

SU-derivaten - in het bijzonder gliclazide – hebben de voorkeur als behandeloptie na metformine volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018). Deze Cochrane-review toont alleen voordeel aan van andere combinaties dan metformine met een SU-derivaat met betrekking tot het risico op hypoglykemieën. Op de andere belangrijke uitkomstmaten, zoals sterfte, macrovasculaire complicaties en ernstige bijwerkingen zijn geen significante verschillen gevonden. Een beperking voor de Nederlandse situatie vormt de vergelijking met de groep SU-derivaten als geheel, en niet met gliclazide dat in Nederland de voorkeur heeft.  Op grond van deze studie lijkt er mede daarom geen reden om de voorkeur voor SU-derivaten te herzien. Een voordeel van de SU-derivaten zijn de langere ervaring en lagere kosten ten opzichte van de DPP4-remmers, GLP1-agonisten en SGLT2-remmers.

Belangenverstrengeling

Diverse auteurs hebben financiële banden (gehad) met farmaceutische bedrijven, waaronder fabrikanten van DPP4-remmers, GLP1-agonisten en SGLT2-remmers.

Bron

Madsen KS et al. Metformin and second- or third-generation sulphonylurea combination therapy for adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 18;4:CD012368.