Nieuw onderzoek

In het kort

Een groep van Europese onderzoekers heeft voor de indicatie atriumfibrilleren bij ouderen de DOAC's en warfarine geclassificeerd voor de Fit fOR The Aged (FORTA)-lijst. 

Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) en vitamine-K antagonist (VKA) warfarine krijgen in een studie van Wehling et al. een gunstige tot zeer gunstige classificatie ten aanzien van het gebruik door ouderen. Over de andere VKA’s bestaan in deze studie nog twijfels.

 

Resultaten

De auteurs voerden een uitgebreide literatuursearch uit naar gecontroleerde klinische studies die rapporteerden over het gebruik van orale anticoagulantia (OAC's) door oudere patiënten (leeftijd > 65 jaar) met atriumfibrilleren. Dit leverde uiteindelijk 32 klinische studies op die voldeden aan de vooraf gestelde criteria. Een panel van 10 experts (geriaters en cardiologen) bediscussieerde de studiegegevens. Middels een Delphi-procedure bepaalden de onderzoekers de mate van geschiktheid van de verschillende OAC's voor ouderen. Het eindresultaat was een “Fit fOR The Aged (FORTA)” label voor elk OAC.

De FORTA-lijst is opgesteld in 2008 en omvat geneesmiddelen, die ouderen veelvuldig krijgen voorgeschreven. De lijst benoemt per middel de mate waarin het geschikt is voor gebruik door oudere patiënten. Een middel met label A is essentieel, met label B gunstig, met label C twijfelachtig en middelen met label D dienen vermeden te worden.

De onderzoekers classificeerden apixaban (Eliquis®) als essentieel (label A). Dabigatran (Pradaxa®), edoxaban (Lixiana®) 60 mg, rivaroxaban (Xarelto®) en warfarine kregen het B label (gunstig). Acenocoumarol, fenprocoumon en fluindione (niet geregistreerd in Nederland) kregen het label C (twijfelachtig).

 

Discussie

De auteurs geven aan dat het C-label voor acenocoumarol en fenprocoumon met name een gevolg is van een gebrek aan geschikte studies. Zij bevelen aan het gebruik van niet bij ouderen bestudeerde geneesmiddelen te heroverwegen. Opvallend is echter dat warfarine en fenprocoumon in de originele FORTA-classificatielijst, die in 2015 een update heeft gehad, beide een A-label hebben. Dit betekent dat de 21 experts, die destijds de FORTA-lijst actualiseerden, deze middelen als effectief en veilig beschouwden bij gebruik door ouderen. Echter wel met de opmerking dat met name bij patiënten met verminderd cognitief functioneren zelfmedicatie risicovol is. Voor het verschil met de classificatie in de originele FORTA-lijst geven de auteurs van deze nieuwe studie geen duidelijke verklaring.

In de registratiestudies van de DOAC’s is veelvuldig de vergelijking gemaakt met warfarine. Studies met acenocoumarol of fenprocoumon - de in Nederland toegepaste VKA’s - als controle zijn er vrijwel niet. Mogelijk heeft dit mede bijgedragen aan minder gedocumenteerd bewijs voor de effectiviteit en veiligheid en daarmee tot een lagere classificatie. Registratiehouders geven echter aan dat de externe validiteit voor de Nederlandse situatie voldoende is. Het belangrijkste argument daarbij is dat warfarine farmacodynamisch en deels ook farmacokinetisch vergelijkbaar is met acenocoumarol en fenprocoumon. Echter, het verschil in FORTA-classificatie van de VKA's is hiermee in strijd.

 

Belang voor de praktijk

Het Expertise Centrum Pharmacotherapie OudeRen (EPHOR) voerde in 2016 een beoordeling van OAC's gericht op de Nederlandse situatie uit. EPHOR adviseert terughoudendheid in het gebruik van DOAC’s bij kwetsbare ouderen, omdat er ten opzichte van VKA’s vooralsnog minder praktijkgegevens beschikbaar zijn (Ephor, 2016). EPHOR concludeert dat er bij patiënten ouder dan 75 jaar geen duidelijke voor- of nadelen betreffende de effectiviteit van de DOAC’s ten opzichte van de VKA’s zijn. Ten aanzien van de veiligheid tonen - volgens EPHOR - de DOAC's ten opzichte van de VKA's een trend naar minder intracraniële bloedingen en - vooral bij hogere doseringen - meer gastro-intestinale bloedingen. EPHOR stelt dat meer klinische studies en praktijkonderzoek bij kwetsbare ouderen noodzakelijk is om de balans tussen de effectiviteit en veiligheid van DOAC’s bij deze groep goed te kunnen bepalen. Een bewuste keuze op basis van een specifiek profiel van de patiënt (de individuele kenmerken en wensen van de patiënt) door de voorschrijver, in overleg met de patiënt, is van groot belang.

Vanzelfsprekend is het belangrijk om kritisch na te gaan of een geneesmiddel veilig is voor gebruik door ouderen. De studie van Wehling et al. levert een bijdrage om dat inzicht te vergroten. De interpretatie van de resultaten is echter lastig. Met name omdat de aanbevelingen deels in strijd zijn met de huidige FORTA-lijst. Wel maken de uitkomsten duidelijk dat studies waarin DOAC’s vergeleken worden met acenocoumarol en/of fenprocoumon gewenst zijn.

 

Mogelijke belangenverstrengeling

Pfizer betaalde alle onkosten voor de eerste bijeenkomst van de 10 experts die betrokken waren bij de Delphi-procedure. Alle auteurs van het artikel verklaren honoraria te hebben ontvangen van diverse registratiehouders van DOAC’s.

 

Bron

  • Wehling M et al. Appropriateness of oral anticoagulants for the long-term treatment of atrial fibrillation in older people: results of an evidence-based review and international consensus validation process (OAC-FORTA 2016). Drugs Aging 2017. 
  • Ephor. Vitamine K-antagonisten en Niet-vitamine K Anticoagulantia. Geneesmiddelbeoordeling voor de (kwetsbare) oude patiënt.