Relatie LDL en hart- en vaatziekten

Er is een causaal verband tussen low-density-lipoproteïne-(LDL-)deeltjes en atherosclerotische hart- en vaatziekten. Dit concludeert een expertpanel van de European Atherosclerosis Society (EAS) in deel een van het consensusdocument Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. Het expertpanel is financieel ondersteund door fabrikanten van cholesterolverlagende middelen.

De experts voegden bewijs uit diverse bronnen samen, namelijk onderzoek naar erfelijke vetstofwisselingsstoornissen, genetische aanleg, observationele studies en studies naar de effecten van verlaging van het LDL-cholesterol-gehalte (LDL-c-gehalte). In alle typen studies was een lager LDL-c-gehalte geassocieerd met een kleinere kans op hart- en vaatziekten. Hierbij leek het niet uit te maken op welke wijze het LDL-c-gehalte verlaagd werd of welke genen betrokken waren. Zo was de verlaging van het risico op  hart- en vaatziekten voor statines, ezetimib (Ezetrol^®) en proprotein convertase subtilisin/kexin type 9-remmers (PCSK9-remmers) vergelijkbaar, wanneer werd gecorrigeerd voor de mate van LDL-c-verlaging.

Verder concludeerden de experts dat er een verband bestaat tussen de duur van de blootstelling aan een verhoogd LDL-c-gehalte en de kans op hart- en vaatziekten. Hoe langer de LDL-c-gehaltes verhoogd zijn, hoe groter de kans op hart- en vaatziekten. Op basis van langetermijnstudies naar vooral de statines stelt de expertgroep dat 5 jaar behandelen met een cholesterolverlagend middel resulteert in een relatieve risicoreductie van 20 tot 25% per mmol/l LDL-c-verlaging. Afhankelijk van het risico voor behandeling liggen de numbers needed to treat tussen 12 en 100 patiënten om een geval van hart- en vaatziekten te voorkomen. Bij 40 jaar blootstelling aan een lager LDL zou de relatieve risicoreductie 50 tot 55% bedragen per mmol/l LDL-c-verlaging. De onderzoekers hebben dit becijferd door de gegevens uit studies bij mensen met een genetisch bepaald laag LDL-c-gehalte te extrapoleren. De experts pleiten er dan ook voor om veel eerder dan in de huidige richtlijnen te beginnen met verlaging van LDL-c-gehaltes.

Belang voor de praktijk

Volgens de experts kan het vroegtijdig verlagen van het LDL-c-gehalte bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten de kans op een cardiovasculair event, zoals beroerte of myocardinfarct verkleinen. De numbers needed to treat in het consensusdocument geven echter wel reden tot zorg over de kosteneffectiviteit van het grootschalig verlagen van verhoogde LDL-c-gehaltes bij patiënten met een licht verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het is ook zeer de vraag hoe veilig de cholesterolverlagende middelen zijn bij massaal gebruik gedurende 30 jaar of langer. Vooralsnog geldt dan ook nog steeds het advies uit de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (2012) om LDL-c-gehaltes alleen medicamenteus te verlagen bij patiënten met een duidelijk verhoogd risico op hart- en vaatziekten. 

Belangenverstrengeling

De expertgroep is financieel ondersteund door Amgen (registratiehouder van evolocumab) en MSD (registratiehouder van ezetimib). Van de 26 leden geven 24 leden aan financiële banden te hebben met diverse farmaceutische bedrijven.

Bron

Ference BA et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017.