Nieuw onderzoek

In het kort

EPHOR heeft het adviesrapport over DOAC's gedeeltelijk herzien. 

Het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij ouderen (EPHOR) publiceerde in juni 2016 een geneesmiddelenbeoordeling over de direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's) in vergelijking met vitamine K-antagonisten (VKA). Medicijnbalans publiceerde hierover een nieuwsbericht op 4 juli 2016.

EPHOR vergeleek alle DOAC's met acenocoumarol als referentiemiddel. Ook fenprocoumon en - het niet in Nederland geregistreerde - warfarine betrok EPHOR in de vergelijking van middelen. Het rapport is inmiddels aangepast op het punt van de zoekstrategie en het prescriptieadvies. De herziene versie is door EPHOR op 8 augustus 2016 gepubliceerd.

 

Conclusie EPHOR

EPHOR concludeert in de laatste versie van het rapport dat er bij patiënten ouder dan 75 jaar geen duidelijke voor- of nadelen betreffende de effectiviteit van DOAC's ten opzichte van vitamine K-antagonisten (VKA's) zijn (EPHOR, 2016).

Ten aanzien van de veiligheid is er volgens EPHOR een trend naar minder intracraniële bloedingen en vooral bij hogere doseringen meer gastro-intestinale bloedingen. Meer klinische studies en praktijkonderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van DOAC's bij kwetsbare ouderen zijn - aldus EPHOR - noodzakelijk om de balans tussen effectiviteit en veiligheid goed te kunnen bepalen voor deze patiënten (EPHOR, 2016).

Omdat voor DOAC's vooralsnog minder praktijkgegevens beschikbaar zijn dan voor VKA's, is het advies van EPHOR om terughoudend te zijn in het gebruik bij kwetsbare ouderen. De mening van de patiënt is belangrijk bij de keuze. Een bewuste keuze op basis van een specifiek profiel van de patiënt (de individuele kenmerken en wensen van de patiënt) door de voorschrijver, in overleg met de patiënt, is daarbij van groot belang (EPHOR, 2016).

EPHOR komt op basis van de uitgevoerde beoordeling in het aangepaste rapport tot de conclusie dat de DOAC's apixaban (Eliquis®), dabigatran (Pradaxa®), edoxaban (Lixiana®) en rivaroxaban (Xarelto®) geen duidelijke voor- of nadelen hebben ten opzichte van het referentiemiddel (acenocoumarol) voor toepassing bij de kwetsbare oude patiënt. De eerdere sterk negatieve overwegingen ten opzichte van het referentiemiddel voor edoxaban zijn komen te vervallen (EPHOR, 2016).

 

Methode

Voor de beoordeling van de verschillende middelen maakte EPHOR gebruik van bestaande data uit studies naar de middelen. Voor zover mogelijk bekeek EPHOR met name de resultaten voor de doelgroep ouderen patiënten (veelal een leeftijd > 75 jaar). De doelgroep oudere patiënten is niet altijd gelijk aan de doelgroep kwetsbare ouderen. Middels GRADE werden alle studies beoordeeld op kwaliteit. Subgroepanalyses naar ouderen boven de 75 jaar werden gebruikt, maar de betrouwbaarheid bleek soms een probleem als gevolg van onzekerheid over het uitbalanceren van confounders over onderzoeksgroepen. Verschillende factoren bemoeilijkten daarbij de onderlinge vergelijking van middelen, waaronder weergave van de uitkomsten met verschillende statistische maten (relatieve risico, odds ratio en hazard ratio). De zoekstrategie is in het nieuwe rapport toegepast over een periode tot juli 2016. Dit was in het oude rapport 2011 tot 2016 (EPHOR, 2016).

 

Belang voor de praktijk

Het in aantal patiënten belangrijkste indicatiegebied voor de DOAC's betreft de preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren (AF). AF is een aandoening die met name voorkomt bij oudere patiënten en qua prevalentie toeneemt met de leeftijd (NHG, 2013). Rond 27% van de 65-plussers is kwetsbaar en dit aantal zal de komende jaren fors toenemen (SCP, 2011). Een substantieel deel van de (kwetsbare) ouderen krijgt dus te maken met atriumfibrilleren en met de preventie van de potentiële complicaties. Het advies van EPHOR om bij deze doelgroep terughoudend te zijn met DOAC's en het individuele profiel van de patiënt goed te bekijken, is daarom van groot belang voor een veilige en effectieve inzet van DOAC's.

 

Belangenverstrengeling

Het rapport meldt geen financiële belangenverstrengeling van de opstellers.

 

Bron

  • EPHOR. Vitamine K-antagonisten en Niet-vitamine K Anticoagulantia. Augustus 2016.
  • EPHOR. Vitamine K-antagonisten en Niet-vitamine K Anticoagulantia. Juni 2016.
  • NHG. NHG-Standaard Atriumfibrilleren. 2013.
  • SCP. Kwetsbare ouderen. 19 januari 2011.