Nieuw onderzoek

Mima et al. beschrijven in Internal Medicine een 75-jarige man die na het gebruik van rivaroxaban (Xarelto®) een trombocytopenie ontwikkelde.

 

Beschrijving patiënt

Een 75-jarige man presenteerde zich met een intracraniële bloeding na een val. De patiënt was bekend met paroxysmaal atriumfibrilleren waarvoor hij warfarine gebruikte. Daarnaast gebruikte hij acetylsalicylzuur (in verband met een ischemische hartziekte), amlodipine, telmisartan, pravastatine, furosemide, trichloormethiazide (een thiazidediureticum, niet op de markt in Nederland) en famotidine.

Het beeld bestond onder andere uit een score van 11 (maximaal 15) op de Glasgow comaschaal, een hemiplegie links en ecchymoses van de huid rechts temporaal. De International Normalized Ratio (INR)-waarde was 1,90 en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) was 25,9 seconden. Een computertomografie (CT)-scan toonde een subduraal hematoom rechts. Patiënt ontving 500 IE factor IX-complex en vitamine K-complex. Tevens werd een craniotomie uitgevoerd om cerebrale decompressie te bereiken en de bloeding te verwijderen.

 

Beloop

Het beloop was als volgt:

  • 3e dag: herstart warfarine i.v.m. atriumfibrilleren.
  • 22ste dag: staken warfarine, start heparine per infuus i.v.m. cranioplastiek.
  • 35ste dag: cranioplastiek.
  • 51ste dag: hemiplegie rechts, veroorzaakt door infarct links frontaal.
  • 61ste dag: acute intraventriculaire bloeding in linker laterale ventrikel met matige hydrocephalus. aPTT=41,0 seconden. Staken heparine-infuus, toedienen protamine, endoscopisch verwijderen hematoom.
  • 62ste dag: herstart heparine-infuus in lagere dosering.
  • 76ste dag: herstart warfarine via neusmaagsonde, streefwaarde INR=1,6 tot 2,0.
  • 96ste dag: staken warfarine en starten heparine-infuus i.v.m. uitvoeren gastrostomie.
  • 109ste dag: gastrostomie.
  • 120ste dag: geen tekenen meer van de intraventriculaire bloeding op een CT.
  • 126ste dag: staken heparine, herstart warfarine.
  • 128ste dag: start lansoprazol.
  • 137ste dag: nieuwe intraventriculaire bloeding bij een INR=2,1. Tijdelijk staken warfarine.
  • 139ste dag: herstart warfarine.
  • 143ste dag: i.v.m. eerdere complicatie bij warfarine switch naar rivaroxaban 10 mg eenmaal daags.
  • 145ste dag: trombocytendaling naar 7,3 *104/µl.
  • 150ste dag: trombocytendaling naar 3,7 * 104/µl zonder aanwijzingen voor stoornissen in het stollings- en fibrinolytisch systeem. Rivaroxaban gestaakt.
  • 153ste dag: trombocytendaling naar 3,7 * 104/µl.
  • 161ste dag: trombocytenstijging naar 16,4 * 104/µl.
  • 163ste dag: herstart rivaroxaban.
  • 168ste dag: trombocytendaling naar 5,5 * 104/µl. Staken rivaroxaban.
  • 182ste dag: trombocytenstijging naar 17,3 * 104/µl.

 

Discussie

Rivaroxaban werd niet meteen als oorzaak van de trombocytopenie gezien, omdat trombocytopenie niet als bijwerking beschreven staat in de Japanse productinformatie. De Nederlandse productinformatie noemt deze bijwerking ook niet, maar wel het optreden van trombocytemie (SmPC rivaroxaban, 8 oktober 2014). Daarnaast is bij lansoprazol is deze bijwerking wel beschreven. Uiteindelijk werd de patiënt na 198 dagen ontslagen naar een revalidatiekliniek met warfarine als anticoagulans. Op basis van de gegevens bij de betreffende patiënt, concluderen de auteurs dat geneesmiddelgeïnduceerde vorming van antilichamen gericht tegen de trombocyten de meest waarschijnlijke oorzaak van de trombocytopenie is.

 

Belang voor de praktijk

Combinatie van antistolling en trombocytopenie geeft een groot risico op ernstige bloedingen. Daarom stellen de auteurs dat verandering van het trombocytenaantal goed gevolgd moet worden bij gebruikers van rivaroxaban en de andere direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's).

 

Mogelijke belangenverstrengeling

De auteurs melden geen belangenverstrengeling.

 

Bron

Mima Y et al. Acute thrombocytopenia after initiating anticoagulation with rivaroxaban. Intern Med. 2014;53I(21):2523-27.