Zijn DOAC's effectief en veilig bij oudere patiënten?

Deze prospectieve observationele studie geeft een beeld van de werkzaamheid en veiligheid van DOAC’s bij 224 oudere patiënten die onder behandeling stonden van een cardioloog. De gemiddelde leeftijd was 81,6±6,1 jaar (spreiding=67 tot 95 jaar). 59,4% van de patiënten was 80 jaar of ouder. De mediane CHA₂DS₂-VASc score bedroeg 5 en de mediane HAS-BLED score was 4. Dit geeft aan dat de patiënten een hoog risico op beroerte en bloedingen hadden. De aanwezigheid van comorbiditeit en de ernst daarvan werd gemeten met de ‘Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)’. De uitkomsten van de CIRS lieten zien dat de patiënten veel comorbiditeit hadden. De zelfgerapporteerde therapietrouw was hoog. 8% van de patiënten vergat af en toe een tablet. De follow-up bedroeg voor alle patiënten een jaar.

De belangrijkste uitkomstmaat was het optreden van grote bloedingen en/of klinisch relevante kleinere bloedingen. Grote bloedingen traden op bij 10 patiënten (4,4%): 1 intracranieel, 5 gastro-intestinaal en 4 urogenitaal. Klinisch relevante kleinere bloedingen traden op bij 13 patiënten (5,7%). De onderzoekers vonden geen verband tussen de CHA₂DS₂-VASc score of de HAS-BLED score en het optreden van bloedingen. Een patiënt kreeg een TIA en één een lichte beroerte. 69 patiënten werden in het ziekenhuis opgenomen. Bij 23 was de opname gerelateerd aan het DOAC-gebruik. 20 patiënten overleden. Het overlijden had bij geen van hen een relatie met het DOAC-gebruik.

Discussie

De opzet van dit onderzoek kent verschillende beperkingen. Dat maakt het lastig de resultaten op waarde te schatten. Een vergelijking met vitamine K-antagonisten (VKA's) ontbreekt. De onderzoekers erkennen dit probleem, maar wijzen erop dat een studie met vergelijking lastig op te zetten is. Hun argument daarbij is dat de richtlijnen DOAC's de voorkeur geven. Het lage aantal bijwerkingen en geen DOAC-gerelateerde overlijdens stemt positief. Het is echter de vraag of een onderzoekpopulatie van ruim 200 patiënten voldoende is bijwerkingen en overlijdens ten gevolge van een DOAC op te sporen. Vooraf bepaalden de onderzoekers niet hoeveel patiënten nodig waren om een betrouwbare uitspraak te doen over het bloedingsrisico en de effectiviteit.

Een belangrijk voordeel van deze studie is het prospectieve karakter en klinische setting. Dit in tegenstelling tot veel andere 'real world studies' die retrospectief gebruik maken van gegevens uit bestaande databanken met bijvoorbeeld zorgverzekeringsgegevens.

De onderzoekers wijzen op de knelpunten bij het reduceren van de dosering van de DOAC's. Er zijn expliciete adviezen bij welke patiënten een voorschrijver de dosis van een DOAC moet verlagen. 59% van de patiënten gebruikte een gereduceerde dosis. Voor ruim een derde van deze patiënten baseerde de voorschrijver verlaging van de dosis op het eigen klinisch oordeel in plaats van de officiële criteria. De onderzoekers signaleren een toenemende complexiteit in de behandeling van ouderen. Daarom pleiten de onderzoekers met betrekking tot dosisreductie voor een aanpak waarbij zowel ruimte is voor aanbevelingen op basis van de grote trials als voor afwegingen bij de individuele patiënt. Op zich sluiten ze hiermee aan bij het advies van de European Society of Cardiology dat stelt dat het voorzichtig aanpassen van doseringen redelijk lijkt om complicaties van de behandeling van atriumfibrilleren bij deze patiënten te voorkomen (Kirchof, 2016).

Belang voor de praktijk

Ouderen waren ondervertegenwoordigd in de fase 3-onderzoeken naar de DOAC's. Bovendien is er nog weinig praktijkonderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van DOAC's bij (kwetsbare) ouderen. Deze studie voegt - ondanks de beperkte methodologische kwaliteit - toch enige kennis toe. Nieuwe adviezen - onder andere opgesteld door Ephor - geven wat meer ruimte aan het gebruik van DOAC's bij kwetsbare ouderen. Dit hoeft geen reden te zijn om DOAC's de voorkeur te geven boven vitamine K-antagonisten. Acenocoumarol en fenprocoumon zijn minstens even effectief en veilig als DOAC's (Ephor, 2019)

Mogelijke belangenverstrengeling

De auteurs verklaren geen conflicterende belangen te hebben.

Bron

• Monelli M et al. Non-vitamin K oral anticoagulant use in the elderly: a prospective real-world study - data from the REGIstry of patients on Non-vitamin K oral Anticoagulants (REGINA). Vasc Health Risk Manag 2019;15:19-25.
• Kirchof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europ Heart J. 2016;37(38):2893-2962
• Ephor. Acenocoumarol. Januari 2019. 
• Ephor. Fenprocoumon. Januari 2019.