Veranderingen in voorschrijfgedrag en diabetes-gerelateerde uitkomsten

In het Verenigd Koninkrijk is het aantal eerste voorschriften voor nieuwe bloedglucoseverlagende middelen (DPP4-remmers, GLP1-agonisten, SGLT2-remmers) in de periode 2010 tot 2017 aanzienlijk toegenomen. In dezelfde periode was er bij patiënten met DM2 een lichte verbetering te zien van lichaamsgewicht en aantal hypoglykemieën, maar niet van HbA1c.

Achtergrond

De onderzoekers gebruikten een database uit het Verenigd Koninkrijk met gegevens van patiënten met DM2 uit de eerstelijnszorg. Ze inventariseerden in de periode van 2010 tot 2017 welke bloedglucoseverlagende middelen in stap 1 tot en met 4 van de behandeling als eerste voorgeschreven werden. De onderzoekers includeerden 81.532 patiënten met in totaal 123.990 nieuwe voorschriften.

Voorschrijfgedrag

De onderzoekers maakten onderscheid tussen de verschillende stappen in de behandeling. 40% van de voorschriften betrof een eerste bloedglucoseverlagend middel, 26% een tweede, 20% een derde en 13% een vierde. Er was een aantal opvallende patronen in het voorschrijfgedrag.

• Het aantal nieuwe voorschriften voor metformine in stap 1 van de behandeling bleef stabiel: zowel in 2010 als in 2017 was dit 91%.
• Het aantal nieuwe voorschriften voor DPP4-remmers in stap 2 van de behandeling nam sterk toe: van 22% in 2010 naar 41% in 2017. Het aantal eerste voorschriften voor SU-derivaten in stap 2 van de behandeling nam juist af: van 53% in 2010 naar 29% in 2017.
• In stap 4 van de behandeling werden SGLT2-remmers het vaakst geïnitieerd (40% van de nieuwe voorschriften). SGLT2-remmers werden in 2017 vaker gestart dan SU-derivaten (respectievelijk 17 en 14% van alle nieuwe voorschriften, onafhankelijk van de stap in de behandeling).
• Het aantal eerste voorschriften voor insuline (5%) en GLP1-agonisten (3 tot 4%) bleef constant in de periode 2010 tot 2017.

Uitkomsten 

De onderzoekers bepaalden de verandering in HbA1c, gewicht en bloeddruk 6 maanden na het starten van een middel. Ook bepaalden ze het aantal hypoglykemieën en patiënten dat stopte met de behandeling in de periode 2010 tot 2017. De belangrijkste uitkomsten waren: 

• De gemiddelde HbA1c-verlaging was in 2017 vergelijkbaar met 2010.
• In 2010 kwamen patiënten die startten met een tweede middel gemiddeld iets aan, in 2017 vielen ze juist iets af. Het verschil was met 1,5 kg statistisch significant. Ook patiënten die startten met een derde middel vielen in 2017 gemiddeld meer af dan in 2010 (verschil 1,2 kg).
• De systolische bloeddruk daalde in 2010 met gemiddeld 1,7 mmHg en in 2017 met 2,1 mmHg, het verschil was statistisch significant. Er was geen verschil in diastolische bloeddruk.
• Het aantal hypoglykemieën bij patiënten die startten met een tweede middel lag in 2017 lager dan in 2010; 5,7 per 1.000 persoonsjaren versus 8,2 per 1.000 persoonsjaren.
• Er was - in alle stappen in de behandeling - geen verschil in aantal patiënten dat stopte met de behandeling.

Discussie

De onderzoekers geven aan dat het voorschrijfgedrag van bloedglucoseverlagende middelen in de jaren 2010 tot 2017 behoorlijk is veranderd. Op populatieniveau waren er in 2017 ten opzichte van 2010 bescheiden verbeteringen van lichaamsgewicht en hypoglykemieën bij patiënten bij wie de behandeling na metformine geïntensiveerd werd. Het verschil in bloedglucoseregulatie, bloeddruk en stoppen met de behandeling in dezelfde periode was beperkt. Aangezien de retrospectieve analyse alleen verbanden in tijd kan aantonen, voorziet deze studie niet in causaal bewijs tussen veranderd voorschrijfgedrag en behandeluitkomsten (op korte termijn). Een andere beperking vormt de manier waarop het aantal hypoglykemieën is vastgesteld: zowel milde hypoglykemieën (niet altijd gemeld bij de huisarts) als ernstige hypoglykemieën waarvoor ziekenhuisopname nodig was, zijn naar alle waarschijnlijkheid gemist in deze analyse.

Belang voor de praktijk

Het aantal voorschriften voor nieuwe bloedglucoseverlagende middelen (met name DPP4-remmers en SGLT2-remmers) ligt in Nederland veel lager dan in het Verenigd Koninkrijk (GIPdatabank, 2019). Hoewel deze studie zowel een verandering in voorschrijfgedrag als een verbetering in (sommige) kortertermijnuitkomsten van de behandeling van DM2 aantoont, is niet duidelijk of er een causaal verband is. Er is bijvoorbeeld niet duidelijk of er ook veranderingen zijn geweest in andere medicatie (bijvoorbeeld antihypertensiva) of leefstijl. Het is onbekend of er in dezelfde periode ook een verandering is te zien in micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Het veranderde voorschrijfgedrag heeft in ieder geval niet geleid tot een betere controle van het bloedglucose-gehalte (HbA1c). Een beperking vormt het gebrek aan een kosteneffectiviteitsanalyse. De nieuwe middelen zijn aanzienlijk duurder dan bijvoorbeeld SU-derivaten. Het is onbekend of de hogere kosten opwegen tegen het mogelijk kleine positieve effect op gewicht en hypoglykemieën.

Belangenverstrengeling

Diverse auteurs hebben (financiële) banden met diverse fabrikanten, waaronder van nieuwe bloedglucoseverlagende middelen. De studie is gefinancierd door de Medical Research Council van het Verenigd Koninkrijk.

Bron

Dennis JM et al. Time trends in prescribing of type 2 diabetes drugs, glycaemic response and risk factors: A retrospective analysis of primary care data, 2010-2017. Diabetes Obes Metab. 2019 Mar 3.