Bloedglucoseverlagende middelen na metformine vergeleken

Toevoegen van een GLP1-agonist aan metformine is geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire complicaties in vergelijking met het toevoegen van een DPP4-remmer. Dit is onderzocht bij patiënten zonder cardiovasculaire events in de voorgeschiedenis. Het toevoegen van SU-derivaten of insuline is geassocieerd met een hoger risico. Dat blijkt uit een observationele studie van Thein et al.

Methode

De onderzoekers gebruikten gegevens van 46.986 patiënten met metformine monotherapie die startten met een tweede bloedglucoseverlagend middel. De gegevens waren afkomstig uit een Deense databank. Patiënten met een myocardinfarct, beroerte of ziekenhuisopname voor hartfalen in de voorgeschiedenis waren geëxcludeerd. 28% van de patiënten startte met een GLP1-agonist, 5% met een SGLT2-remmer, 33% met een DPP4-remmer, 19% met een SU-derivaat en 15% met insuline. De patiënten werden 2 jaar gevolgd. De onderzoekers gebruikten de patiënten met DPP4-remmers als referentiegroep. 

Hartfalen

Gedurende de follow-up werden 623 patiënten in het ziekenhuis opgenomen vanwege hartfalen. De events rates waren:

• GLP1-agonisten: 5,9 per 1.000 patiëntjaren
• SGLT2-remmers: 4,9 per 1.000 patiëntjaren
• DPP4-remmers: 6,9 per 1.000 patiëntjaren
• SU-derivaten: 5,5 per 1.000 patiëntjaren
• Insuline: 11,7 per 1.000 patiëntjaren

Het verschil ten opzichte van DPP4-remmers was niet significant voor GLP1-agonisten, SGLT2-remmers en SU-derivaten. Het risico bij insuline was wel significant verhoogd ten opzichte van DPP4-remmers (HR=1,54; 95%BI=1,25 tot 1,91).

Myocardinfarct, beroerte en cardiovasculaire sterfte

Het gecombineerde eindpunt van myocardinfarct, beroerte en cardiovasculaire sterfte kwam voor bij 1.196 patiënten. De events rates waren:

• GLP1-agonisten: 10,1 per 1.000 patiëntjaren
• SGLT2-remmers: 9,3 per 1.000 patiëntjaren
• DPP4-remmers: 13,5 per 1.000 patiëntjaren
• SU-derivaten: 13,8 per 1.000 patiëntjaren
• Insuline: 19,9 per 1.000 patiëntjaren

GLP1-agonisten waren in vergelijking met DPP4-remmers geassocieerd met een verlaagd risico (HR=0,82; 95%BI=0,69 tot 0,97). SU-derivaten en insuline waren geassocieerd met een verhoogd risico (HR=1,22; 95%BI=1,03 tot 1,49 voor SU-derivaten en HR=1,23; 95%BI=1,07 tot 1,47 voor insuline). De SGLT2-remmers verschilden niet significant van de DPP4-remmers (HR=0,79; 95%BI=0,56 tot 1,12).

Insuline was ook geassocieerd met een hoger risico op mortaliteit door alle oorzaken vergeleken met DPP4-remmers: HR=2,33 (95%BI=2,08 tot 2,61).

Discussie

De auteurs geven aan dat GLP1-agonisten geassocieerd zijn met een lager risico op myocardinfarct, beroerte en cardiovasculaire sterfte dan DPP4-remmers, terwijl SU-derivaten en insuline geassocieerd zijn met een hoger risico. Insuline is ook geassocieerd met een verhoogd risico op ziekenhuisopname voor hartfalen en mortaliteit door alle oorzaken. Door de observationele opzet is niet bekend of het om een causaal verband gaat. Er kunnen allerlei factoren mee hebben gespeeld in de keuze voor de behandeling naast metformine, die niet allemaal bekend zijn geweest in deze studie. Een verdere beperking van de studie is het kleine aantal patiënten met SGLT2-remmers, waardoor er weinig conclusies te trekken zijn over deze middelen.

Belang voor de praktijk

In diverse (klinische) cardiovasculaire studies geven GLP1-agonisten en SGLT2-remmers een lager risico op cardiovasculaire uitkomsten dan placebo. In deze studie lijken de verschillen ten opzichte van DPP4-remmers beperkter. Dit heeft waarschijnlijk deels te maken met de studiepopulatie. De cardiovasculaire studies includeerden patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire uitkomsten, terwijl deze observationele studie patiënten met een cardiovasculair event in de voorgeschiedenis juist excludeerde. De kenmerken van de patiënten in deze studie komen meer overeen met de populatie in de dagelijkse praktijk. Vanwege de observationele opzet is niet duidelijk of er een causaal verband is tussen de bloedglucoseverlagende middelen en de gevonden effecten.

Belangenverstrengeling

Twee auteurs hebben geld ontvangen van diverse fabrikanten van geneesmiddelen voor DM2 voor o.a. lezingen.

Bron

Thein D et al. Add-on therapy in metformin-treated patients with type 2 diabetes at moderate cardiovascular risk: a nationwide study. Cardiovasc Diabetol. 2020;19(1):107.