Medicijngroep

Indicatie

CGRP-remmers zijn geregistreerd als profylactische behandeling voor volwassen patiënten met ten minste 4 dagen met migraine per maand. CGRP-remmer rimegepant is daarnaast geregistreerd als acute behandeling van migraineaanvallen met of zonder aura bij volwassenen.

Effectiviteit

Het doel van de aanvalsbehandeling is het hanteerbaar maken van de migraineaanvallen. De preventieve behandeling van patiënten met migraine richt zich op het verminderen van de aanvalsfrequentie. Maar ook andere doelen zijn mogelijk, zoals minder werkverzuim (NHG, 2021). De NHG-Standaard Hoofdpijn (2021) adviseert met de patiënt te bespreken welk doel de patiënt met de behandeling zou willen behalen (NHG, 2021).

De meeste studies sloten patiënten die onvoldoende reageerden op meer dan 2 tot 3 eerdere preventieve behandelingen uit van deelname. Alleen de LIBERTY-studie met erenumab includeerde juist patiënten die eerder zonder succes behandeld werden met 2 tot 4 preventieve behandelingen (Reuter, 2018).

Wat is het effect op het aantal dagen met migraine?

Alle CGRP-remmers verminderen het aantal dagen met migraine ten opzichte van placebo bij patiënten met chronische en episodische migraine (SmPC's). Het verschil in afname tussen de CGRP-remmers en placebo bedraagt 1 tot 2 dagen per maand. Dit is in alle studies een statistisch significant verschil. Voor chronische migraine is het verschil ook klinisch relevant. Het criterium hiervoor is een afname van meer dan 30% of met meer dan 1 dag per maand (Dodick, 2015). Voor episodische migraine zijn geen criteria voor klinische relevantie bekend.

Wat is het effect op het gebruik van acute migrainemedicatie?

De meeste CGRP-remmers verminderen het aantal dagen waarop acute migrainemedicatie nodig is ten opzichte van placebo. Bij chronische migraine bedroeg het verschil in afname tussen de CGRP-remmers en placebo circa 2 dagen. Dit verschil was significant, behalve bij galcanezumab. Bij de studie met galcanezumab vond geen test op significantie plaats vanwege de vooraf gedefinieerde manier van statistisch testen Bij episodische migraine is het verschil in afname circa 1 dag. Dit was in de studies met erenumab, fremanezumab en galcanezumab een significant verschil. Voor rimegepant verschilt de afname in dagen waarop acute migrainemedicatie nodig was niet significant van placebo (SmPC's).

Wat is het effect op het dagelijks functioneren?

CGRP-remmers verbeteren het dagelijks functioneren in vergelijking tot placebo. Dit geldt zowel voor patiënten met chronische migraine als episodische migraine. Bij galcanezumab en rimegepant is het effect op het functioneren niet altijd significant ten opzichte van placebo of is de significantie niet bepaald. Het functioneren is gemeten met verschillende typen vragenlijsten, zoals de MIDAS, de MSQ en de HIT (SmPC's).

Veiligheid

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van CGRP-remmers (als monoklonale antilichamen) zijn reacties op de injectieplaats, jeuk en obstipatie, bij erenumab ook spierspasmen en bij galcanezumab ook duizeligheid en huiduitslag. De meest voorkomende bijwerking bij rimegepant is misselijkheid (SmPC's).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Over de langetermijnveiligheid van de CGRP-remmers is nog weinig bekend. De looptijd van de registratiestudies was te kort om hierover uitspraken te kunnen doen.

Patiënten met vooraf bestaand myocardinfarct, cerebrovasculair accident en trombo-embolische voorvallen, zijn uitgesloten van deelname aan de klinische studies met CGRP-remmers in de vorm van de monoklonale antilichamen (SmPC's). In theorie bestaat het risico dat door het blokkeren van CGRP een optredende ischemie kan verergeren. Dit heeft te maken met een gebrek aan compensatoire vaatverwijding als gevolg van blokkade van CGRP. Patiënten met chronische migraine hebben bovendien al een verhoogd risico op ischemische aandoeningen. Of patiënten met cardiovasculaire aandoeningen CGRP-remmers in de vorm van monoklonale antilichamen veilig kunnen gebruiken, blijft vooralsnog onduidelijk.

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
  • CGRP-remmers (als monoklonale antilichamen): de enige bekende contra-indicatie is overgevoeligheid voor de werkzame stof of de hulpstoffen. Verder zijn er geen klinisch relevante contra-indicaties en interacties bekend. Op basis van de kenmerken van CGRP-remmers zijn geen interacties te verwachten (SmPC's).
  • Rimegepant: het gebruik is gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis of eindstadium nierfalen (creatinineklaring < 15 ml/min). De blootstelling aan rimegepant kan toenemen door de combinatie van rimegepant met geneesmiddelen die CYP3A4, P-gp en/of BCRP remmen. Bij geneesmiddelen die CYP3A4 stimuleren, neemt de blootstelling aan rimegepant af (SmPC, 2022).

Richtlijnen

De NHG-Standaard Hoofdpijn (2021) adviseert bij 2 of meer migraineaanvallen per maand preventieve behandeling te overwegen. Stap 1 van de preventieve behandeling is een bètablokker of candesartan. Bij stap 2 wisselt de arts tussen bètablokker en candesartan. Stap 3 is amitriptyline (NHG, 2021).

De NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling migraine en MOH (2017) adviseert profylactische behandeling te overwegen bij:

  • 2 of meer migraineaanvallen per maand gedurende minimaal drie maanden
  • migraineaanvallen van ernstige intensiteit of lange duur, die onvoldoende reageren op aanvalsbehandeling

De richtlijn spreekt geen duidelijke voorkeur uit voor een bepaalde geneesmiddelengroep. Er is enig bewijs voor de effectiviteit van topiramaat, valproïnezuur en bètablokkers (propranolol, metoprolol en atenolol) en in mindere mate ook voor amitriptyline, candesartan, flunarizine, methysergide (niet op de markt in Nederland) en pizotifeen. De richtlijn adviseert het bijwerkingenprofiel mee te laten wegen bij de keuze (NVN, 2017).

De richtlijnen doen geen uitspraak over CGRP-remmers, omdat deze nog niet op de markt waren toen de richtlijnen uitkwamen.

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

De CGRP-remmers kosten € 5.800 tot € 6.500 per jaar (FK, 2022).

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Rimegepant komt vooralsnog niet in aanmerking voor vergoeding (Medicijnkosten, 2022). Voor de andere CGRP-remmers heeft het Zorginstituut Nederland een advies uitgebracht aan de minister voor Medische Zorg om CGRP-remmers uitsluitend te vergoeden voor patiënten met chronische migraine bij wie behandeling met topiramaat of valproaat en daarna botulinetoxine A (botox) niet werkt. Aanvullend hierop moeten zorgverleners en zorgverzekeraars afspraken maken over gepast gebruik, waaronder het formuleren van start- en stopcriteria (ZIN, 2021).

Aandachtspunten bij gebruik

Erenumab, fremanezumab en galcanezumab zijn beschikbaar als voorgevulde spuit of pen voor subcutane injectie. Patiënten moeten deze bewaren in de koelkast. Rimegepant is beschikbaar als gevriesdroogde smelttablet. Het is belangrijk rimegepant in de oorspronkelijke verpakking te bewaren ter bescherming tegen vocht (SmPC's).

Werkingsmechanisme

CGRP is een eiwit dat vrijkomt tijdens een migraineaanval. Het bindt aan CGRP-receptoren. Deze bevinden zich onder andere in het ganglion trigeminale en in craniële bloedvaten. Binding aan receptoren in de craniële bloedvaten leidt tot vasodilatatie. Bovendien veroorzaakt CGRP samen met andere eiwitten een neurogene ontsteking. Deze ontsteking leidt tot prikkeling van de trigeminuszenuw. De prikkeling geeft pijn die wordt ervaren als migraine.

De CGRP-remmers zijn beschikbaar als humane monoklonale antilichamen (erenumab, fremanezumab en galcanezumab) of als neuropeptide (rimegepant). Erenumab en rimegepant kunnen zich sterk binden aan de CGRP-receptoren. Daarmee belemmert het de binding van CGRP en voorkomt het vasodilatatie en ontwikkeling van een neurogene ontsteking. Fremanezumab en galcanezumab binden zich aan CGRP en voorkomen daarmee de biologische activiteit van CGRP. Fremanezumab en galcanezumab blokkeren niet de CGRP-receptor (SmPC's).

Toekomstige ontwikkelingen

  • De CGRP-remmer eptinezumab is geregistreerd en inmiddels in de sluis geplaatst (ZIN, 2022).
  • De CGRP-antagonisten atogepant en zavegepant worden momenteel onderzocht bij chronische migraine. De eerste resultaten worden in 2023 verwacht (ZIN, 2022; ClinicalTrials.gov).

Contact

Kosten

In de onderstaande tabel staan de kosten voor de CGRP-remmers voor een gebruiksduur van 1 jaar en op basis van de gebruikelijke onderhoudsdosering. 

CGRP-remmer 
Kosten (€) 

Erenumab (Aimovig®
70 mg per 4 weken 

6.376,37 

Fremanezumab (Ajovy®
225 mg per maand of 675 mg per 3 maanden 

6.549,24 

Galcanezumab (Emgality®

120 mg per maand  

5.885,88 

Rimegepant

75 mg om de dag
5.820,32

 

Verantwoording 

De prijzen van de geneesmiddelen zijn afkomstig van www.farmacotherapeutischkompas.nl. De kosten zijn berekend voor een gebruiksduur van 365 dagen. De kosten zijn inclusief BTW (9%) en exclusief het aflevertarief. De prijzen zijn van oktober 2022. 

Medicijnen

Laatst gewijzigd op 2 november 2022