Medicijngroep

Indicatie

De SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine zijn geregistreerd voor volwassenen met symptomatisch chronisch HFrEF.

SGLT2-remmers zijn ook geregistreerd voor volwassenen met DM2. Wilt u meer weten over SGLT2-remmers bij DM2? Lees dan de informatie over SGLT2-remmers bij DM2. Onderstaande tekst gaat alleen over de SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine bij HFrEF.

Effectiviteit

Het doel van de behandeling van chronisch hartfalen is het verminderen van cardiovasculaire sterfte en het aantal ziekenhuisopnames vanwege verergerd hartfalen. Daarnaast is ook het verminderen van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven een doel van de behandeling (EMA, 2018).

Wat is het effect op sterfte en verergering van hartfalen?

Dapagliflozine en empagliflozine geven een lager risico op cardiovasculaire sterfte en verergering van hartfalen dan placebo (McMurray, 2019; Packer, 2021). De belangrijkste studies zijn:

  • DAPA-HF: vergelijking van dapagliflozine met placebo
  • EMPEROR-Reduced: vergelijking van empagliflozine met placebo

Voor dapagliflozine is het NNT 21 gedurende 18,2 maanden om een complicatie te voorkomen (McMurray, 2019). Voor empagliflozine is het NNT 19 gedurende 16 maanden (Packer, 2021).

Wat is het effect op de symptomen en de kwaliteit van leven?

Dapagliflozine heeft een klinisch relevant effect op symptomen en kwaliteit van leven in vergelijking met placebo. Dit is onderzocht in de DAPA-HF-studie (McMurray, 2019).

Bij empagliflozine was het effect op symptomen en kwaliteit van leven vergelijkbaar met placebo. Dit is onderzocht in de EMPEROR-Reduced-studie (Packer, 2021).

Wat is het effect op nierfunctie (eGFR)?

Empagliflozine vermindert de verslechtering van de nierfunctie in vergelijking met placebo. Dit is onderzocht in de EMPEROR-Reduced-studie (Packer, 2021).

Bij dapagliflozine was het effect op de nierfunctie vergelijkbaar met placebo. Dit is onderzocht in de DAPA-HF-studie (McMurray, 2019).

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

De langetermijnveiligheid van SGLT2-remmers is met name bekend voor DM2. Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

  • Ketoacidose. SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. Bij SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine bij DM2 komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten (SmPC's).
  • Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de DAPA-HF studie kwamen amputaties even vaak voor bij dapagliflozine als bij placebo (McMurray, 2019). In de EMPEROR-Reduced studie kwamen amputaties voor bij 0,7% van de gebruikers van empagliflozine en bij 0,5% van de gebruikers van placebo (Packer, 2021). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties.
  • Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de DAPA-HF studie kwam fournier-gangreen voor bij één patiënt met placebo en niet bij dapagliflozine (McMurray, 2019). In de EMPEROR-Reduced studie kwamen fracturen voor bij 2,4% van de gebruikers van empagliflozine en bij 2,3% van de gebruikers van placebo (Packer, 2021).
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerking van SGLT2-remmers bij patiënten met hartfalen is volumedepletie. Bijwerkingen die voorkomen bij 1 tot 10% van de patiënten zijn onder andere vaginale candidiasis, vulvovaginitis, balanitis en andere genitale infecties, urineweginfecties, dorst, pruritus, constipatie, uitslag, polyurie/dysurie, duizeligheid en rugpijn (SmPC's).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

SGLT2-remmers geven een risico op volumedepletie en daardoor ook op bloeddrukdaling. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met SGLT2-remmers bij patiënten voor wie bloeddrukdaling mogelijk risicovol is:

  • patiënten met bekende cardiovasculaire aandoeningen
  • patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie
  • patiënten ≥ 75 jaar (SmPC's)


SGLT2-remmers verhogen mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met SGLT2-remmers bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose:

  • patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis)
  • patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging
  • patiënten met verlaagde insulinedosering
  • patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC's)

Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met SGLT2-remmers (SmPC's).

Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring < 30 ml/min) worden SGLT2-remmers afgeraden. Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook zijn SGLT2-remmers minder werkzaam (KNMP, 2021).

Richtlijnen

Bij de behandeling van HFmrEF of HFrEF adviseert de NHG-Standaard Hartfalen (2021) lisdiuretica, ACE-remmers of ARB’s, bètablokkers en eventueel aldosteronantagonisten. De voorschrijver kan SGLT2-remmers overwegen bij patiënten met hartfalen en DM2. Bij patiënten met hartfalen zonder DM2 worden SGLT2-remmers niet aanbevolen (NHG, 2021).

De 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2021) adviseert SGLT2-remmers voor te schrijven bij patiënten met symptomatisch HFrEF (ESC, 2021).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

SGLT2-remmers kosten ongeveer € 550 per jaar (FK, 2021).

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Dapagliflozine wordt vergoed voor volwassen patiënten met symptomatisch (NYHA II-IV) chronisch HFrEF (VWS, 2021). 

Empagliflozine wordt anno november 2021 niet vergoed. Een positief vergoedingsadvies is afgegeven door Zorginstituut Nederland (ZIN, 2021).

Aandachtspunten bij gebruik

SGLT2-remmers zijn alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen SGLT2-remmers elk moment van de dag innemen (SmPC's).

Combineren patiënten SGLT2-remmers met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC's).

Het advies is bij patiënten met SGLT2-remmers de nierfunctie te monitoren:

  • voorafgaand aan de behandeling
  • tijdens de behandeling (minimaal jaarlijks)
  • als de patiënt start met een nieuw geneesmiddel dat mogelijk een negatieve invloed heeft op de nierfunctie (SmPC's).


Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Werkingsmechanisme

SGLT2-remmers blokkeren de natriumglucose-cotransporter 2 in de nieren. Het werkingsmechanisme bij hartfalen berust onder andere op toename van de uitscheiding van natrium met de urine. Hierdoor vermindert de intraglomerulaire druk. In combinatie met de osmotische diurese leidt dit tot een verlaging van volumeoverbelasting, bloeddruk en pre- en afterload. Dit leidt tot een vermindering van de cardiale remodellering en tot gunstige effecten op het hart (SmPC's).

Toekomstige ontwikkelingen

  • Dapagliflozine en empagliflozine worden momenteel onderzocht bij patiënten met HFpEF. De verwachte registratiedatum van dapagliflozine en empagliflozine bij deze indicatie is de tweede helft van 2022 (ZIN, 2021; ZIN, 2021).

Contact

Medicijnen

Laatst gewijzigd op 2 november 2021