Incidenten na omzetten insulines

Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) verzamelt en analyseert meldingen van incidenten met geneesmiddelen. De meldingen zijn afkomstig van zorgorganisaties en individuele zorgverleners. 

VMI heeft, in opdracht van het IVM-project MedicijnBalans en het project Doelmatig insulinegebruik in de 1^e lijn, een inventarisatie gemaakt van incidenten met kort- en langwerkende insulines. Aanleiding hiervoor is de uitbreiding van het preferentiebeleid op insulines dat in 2021 is ingegaan. Tot 2021 voerde slechts een beperkt aantal zorgverzekeraars preferentiebeleid op het langwerkende insuline glargine. Met de introductie van biosimilars van kortwerkende insulines is dit beleid in 2021 verder uitgebreid met ook een voorkeursbeleid op kortwerkende insulines. Voor een aanzienlijke groep patiënten met diabetes mellitus betekende dit een overstap naar een ander product van hun gebruikte insuline. De vraag is of deze omzettingen tot medicatie-incidenten hebben geleid.

VMI heeft hiertoe incidentmeldingen uit 2021 in kaart gebracht over kortwerkende insulines waarbij omzettingen een rol speelde. Daarnaast zijn ook de incidentmeldingen over langwerkende insulines uit 2018 tot en met 2021 in kaart gebracht die betrekking hadden op dit thema. VMI ontving in 2021 vijf meldingen over incidenten met kortwerkende insulines. Over incidenten met langwerkende insulines ontving VMI twaalf meldingen in de periode van 2018 tot en met 2021.

Kortwerkende insulines

Er zijn in 2021 in totaal vijf meldingen geregistreerd over incidenten na het omzetten van kortwerkende insulines. Al deze incidenten zijn gemeld vanuit de openbare farmacie.

• Twee meldingen beschrijven onbedoelde omzettingen bij moeilijk instelbare patiënten. Bij hen was niet duidelijk gecommuniceerd dat de insuline niet omgezet mocht worden. Daardoor is de insuline bij deze patiënten toch omgezet, waardoor beiden ontregeld raakten. Eén patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis.
• Twee meldingen beschrijven patiënten die zowel kortwerkende als langwerkende insulines gebruikten. Zij raakten in de war bij het omzetten van de insuline(s), ondanks eerdere voorlichting. Eén melding hiervan heeft VMI gepubliceerd in een praktijkprikkel.
• Een melding betreft een systeemfout, waarbij zowel het preferente als niet-preferente middel dezelfde PRK-code hadden. Ook deze melding heeft het VMI gepubliceerd in een praktijkprikkel.

In 2020 (een periode waarin nog geen preferentiebeleid op deze insulines speelde) zijn geen vergelijkbare incidenten gemeld. De genoemde incidenten lijken daarom een gevolg van het omzetten insulines bij patiënten als gevolg van het preferentiebeleid op de kortwerkende insulines.

Langwerkende insulines

Het preferentiebeleid op het langwerkend insuline glargine is in 2018 ingegaan. In de periode 2018 tot en met 2021 zijn twaalf meldingen geregistreerd over deze insuline waarbij het omzetten van de insuline een rol speelde. Deze meldingen zijn gedaan vanuit de openbare farmacie.

• Vijf meldingen beschrijven een incident met een moeilijk instelbare patiënt die onbedoeld is omgezet naar het preferente middel en daardoor ontregeld raakte.
• Drie meldingen beschrijven het bestellen en leveren van het referentiegeneesmiddel in plaats van de biosimilar.
• Twee meldingen beschrijven een miscommunicatie tussen patiënt en behandelaar na ontslag uit het ziekenhuis. Hierdoor zijn verschillende langwerkende insulines naast elkaar gebruikt.
• Een melding beschrijft een patiënt bij wie de kortwerkende en langwerkende insuline gelijktijdig zijn omgezet. De patiënt raakte hierdoor verward over het juiste gebruik van de insulines. Dit leidde ertoe dat de patiënt de verkeerde insulines toediende en herhaalde.
• Een melding beschrijft een patiënt die zowel kort- als langwerkende insuline gebruikte, maar bij wie alleen de kortwerkende insuline werd omgezet. De patiënt was in de veronderstelling dat de langwerkende insuline was omgezet, en volgde daardoor het schema van de langwerkende insuline met de kortwerkende insuline.

Opvallend bij deze analyse is dat het aantal afneemt in de loop van de tijd. In 2018 zijn de meeste meldingen geregistreerd, namelijk acht van de twaalf meldingen. In 2019 zijn er twee meldingen geregistreerd en voor 2020 en 2021 is dat er slechts één.

Mixinsulines

Tijdens de analyses zijn ook incidentmeldingen gezien waarbij een verwisseling plaatsvond tussen Novorapid^® en Novomix^®. Dit ondanks de jarenlange ervaring met deze insulines. Incidenten vonden vooral plaats in het ziekenhuis, maar ook een enkele keer in de eerste lijn.

Conclusies en aanbevelingen

Het aantal incidenten ten gevolge van het omzetten van insulines lijkt, op basis van de meldingen die VMI hierover heeft ontvangen, mee te vallen. Mogelijk zijn deze meldingen echter slechts het topje van de ijsberg. Huisartsen melden hun incidenten niet bij VMI en apothekers in de eerste lijn doen dit nog maar beperkt. Deze analyse zet dus vooral uit welke scenario's zich eerder hebben voorgedaan bij het wisselen van insulines, zodat zorgverleners inzicht krijgen in een aantal mogelijke valkuilen bij toekomstige omzettingen.

Alhoewel het niet bekend is hoeveel incidenten er precies ontstaan na de omzetting van insulines, is het met deze analyse wel duidelijk dát het gebeurt. Het aantal lijkt in de loop van de tijd af te nemen, zoals gezien is bij de langwerkende insulines. Dit wijst erop dat de omzetting na verloop van tijd makkelijker verloopt voor zorgverleners en patiënten. Desondanks maken de incidentmeldingen nogmaals helder dat goede communicatie met de zorgverlener en afstemming met de patiënt van groot belang zijn voor een zorgvuldige omzetting. Om het risico op deze incidenten te verkleinen, is het daarnaast af te raden om meerdere insulinepreparaten tegelijk om te zetten. Om het verantwoord omzetten te ondersteunen heeft het IVM een toolbox ontwikkeld.

De meldingen over incidenten met Novorapid^® en Novomix^® tonen ook aan dat communicatie en kennisoverdracht niet alleen belangrijk zijn bij het omzetten van een insuline, maar bij elke behandeling met insulines. Regelmatige scholing van voorschrijvers, verzorgenden en verpleegkundigen leidt tot meer bewustwording van veelvoorkomende incidenten en daarmee verkleining van de kans op deze incidenten.