Medicijn

Indicatie

Erenumab is geregistreerd als profylactische behandeling voor volwassen patiënten met ten minste 4 dagen met migraine per maand (SmPC, 2021).

Effectiviteit

De preventieve behandeling van patiënten met migraine richt zich op het verminderen van de aanvalsfrequentie. Ook andere doelen zijn mogelijk, zoals minder werkverzuim (NHG, 2021). De NHG-Standaard Hoofdpijn (2021) adviseert artsen met de patiënt te bespreken welk doel de patiënt met de behandeling zou willen behalen (NHG, 2021).

De effectiviteit van erenumab is in klinische studies vergeleken met placebo en niet met andere profylactische medicatie.

Wat is het effect op het aantal dagen met migraine?

Erenumab vermindert het aantal dagen met migraine ten opzichte van placebo bij patiënten met chronische en episodische migraine. De afname is statistisch significant. Bij chronische migraine wordt een afname in aantal migrainedagen per maand van meer dan 30% of met meer dan 1 dag gezien als klinisch relevant (Dodick, 2015). Voor studies bij patiënten met episodische migraine is niet vastgesteld wanneer een verschil tussen de interventie- en de placebogroep als klinisch relevant beschouwd mag worden (Dodick, 2018).

  • Chronische migraine: bij de start van de studie hadden de patiënten gemiddeld 18,0 dagen migraine per maand. Zowel bij patiënten met erenumab 70 mg als bij patiënten met erenumab 140 mg nam dit na 3 maanden af met 6,6 dagen per maand. Bij placebo was de afname 4,2 dagen per maand (Tepper, 2017). De afname met erenumab was klinisch relevant. 40% van de patiënten met erenumab 70 mg bereikte een meer dan 50% afname in het aantal migrainedagen. Bij erenumab 140 mg was dit bij 41% van de patiënten en bij placebo bij 23% (Tepper, 2017).
  • Episodische migraine: bij de start van de STRIVE-studie hadden de patiënten gemiddeld 8,3 dagen migraine per maand. Bij patiënten met erenumab 70 mg nam dit na 4 tot 6 maanden af met 3,2 dagen per maand. Bij erenumab 140 mg was de afname 3,7 dagen per maand en bij placebo 1,8 dagen per maand. Bij patiënten met erenumab 70 mg had 50% van de patiënten meer dan 50% afname in het aantal migrainedagen. Bij erenumab 140 mg was dit bij 43% van de patiënten en bij placebo bij 27% (Goadsby, 2017). De SmPC benoemt dat de afnames in migrainedagen in de STRIVE-studie statistisch significant en klinisch relevant zijn (SmPC, 2021). Patiënten in de ARISE-studie hadden bij de start van de studie gemiddeld 8,1 en 8,4 dagen migraine per maand in respectievelijk de erenumab 70 mg en de placebogroep. Dit nam na 12 weken af met respectievelijk 2,9 en 1,8 dagen. Meer dan 50% afname in het aantal migrainedagen trad op bij 40% van de patiënten met erenumab 70 mg en bij 30% van de patiënten met placebo (Dodick, 2018). De LIBERTY-studie includeerde patiënten die onvoldoende reageerden op 2 of meer eerdere preventieve medicamenteuze behandelingen. Deze patiëntengroep was in eerdere studies met erenumab uitgesloten van deelname. De patiënten hadden bij de start van de studie gemiddeld 9,2 en 9,3 migrainedagen per maand in respectievelijk de groep met erenumab 140 mg en placebo. Na 12 weken nam dit af met respectievelijk 1,8 en 0,2 dagen. Bij patiënten met erenumab 140 mg had 30% van de patiënten na 12 weken meer dan 50% afname in het aantal migrainedagen. Bij placebo was dit 14% (Reuter, 2018).
Wat is het effect op het gebruik van acute migrainemedicatie?

Erenumab zorgt voor een statistisch significante afname in het gebruik van acute migrainemedicatie ten opzichte van placebo.

  • Chronische migraine: bij patiënten met erenumab 70 mg nam het aantal dagen per maand waarop patiënten acute migrainemedicatie nodig hadden af met gemiddeld 3,5 dagen. Bij erenumab 140 mg was de afname 4,1 dagen en bij placebo 1,6 dagen (Tepper, 2017).
  • Episodische migraine: bij patiënten met erenumab 70 mg nam het aantal dagen per maand waarop patiënten acute migrainemedicatie nodig hadden af met gemiddeld 1,1 dagen. Bij erenumab 140 mg was de afname 1,6 dagen en bij placebo 0,2 dagen (Goadsby, 2017). In de ARISE-studie was de afname 1,2 dagen met erenumab 70 mg en 0,6 dagen met placebo (Dodick, 2018).
Wat is het effect op het dagelijks functioneren?

Erenumab laat in de meeste studies een statistisch significante verbetering in het functioneren zien bij patiënten met migraine.

  • Chronische migraine: het effect van migraine op het dagelijks functioneren werd gemeten met behulp van MIDAS en HIT-6. Hoe hoger de score, hoe groter de impact op het functioneren. Voor de HIT-6 wordt een minimaal verschil van 2,3 punten beschouwd als klinisch relevant bij chronische migraine. Voor de MIDAS is geen minimaal klinisch relevant verschil vastgesteld (EPAR, 2018). De minimale score op zowel MIDAS als HIT-6 is 36 en de maximale score 78. Voor erenumab 70 mg nam de MIDAS-score na 12 weken af met 19,4 punten. Bij patiënten met erenumab 140 mg was de afname 19,8 en met placebo 7,5 punten. De afname op de HIT-6 bedroeg voor zowel erenumab 70 mg als erenumab 140 mg 5,6 punten en voor placebo 3,1 punten (SmPC, 2020). De afname in score op de HIT-6 met erenumab was dus klinisch relevant.
  • Episodische migraine: het effect van migraine op het dagelijkse functioneren en op lichamelijke beperkingen werd in de STRIVE-studie gemeten met behulp van MPFID. Hoe hoger de score, hoe groter de impact op het dagelijks functioneren (MPFID-EA) en op lichamelijke beperkingen (MPFID-PI). Er zijn voor de MPFID geen criteria voor het vaststellen van de klinische relevantie. De score varieert van 0 tot 100 punten. Voor erenumab 70 mg bedroeg de score voor MPFID-EA bij het begin van de studie gemiddeld 14,0 punten, voor erenumab 140 mg 13,1 en voor placebo 13,7 punten. De score op de MPFID-EA nam af met respectievelijk 4,2, 4,8 en 2,4 punten. Voor de MPFID-PI waren de gemiddelde scores bij de start van de studie respectievelijk 12,6, 12,0 en 12,2 punten. Na 12 weken was de score verbeterd met respectievelijk 4,2, 4,8 en 2,4 punten (Goadsby, 2017). In de LIBERTY-studie verbeterde de gemiddelde score op de MPFID-EA na 12 weken met 1,9 punten in de groep met erenumab en verslechterde de score met 1,6 punten in de groep met placebo. Voor de MPFID-PI was dit respectievelijk een verbetering met 3,4 en een verslechtering met 0,6 punten (Reuter, 2018). De ARISE-studie liet geen statistisch significant effect zien van het gebruik van erenumab 70 mg ten opzichte van placebo op de scores voor MPFID-EA en MPFID-PI (Dodick, 2018).

Veiligheid

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van erenumab zijn overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylaxie, urticaria en oedeem), reacties op de injectieplaats, spierspasmen en jeuk. Deze bijwerkingen komen voor bij 1 tot 10% van de gebruikers. Obstipatie komt ook voor bij 1 tot 10% van de gebruikers. Meestal gaat dit gepaard met milde tot matige klachten en verbetert het binnen 3 maanden. Na de marktintroductie kwamen er echter ook meldingen van ernstige obstipatie met soms ziekenhuisopname tot gevolg. Het risico hierop neemt toe bij obstipatie in de voorgeschiedenis of comedicatie die invloed heeft op de darmmotiliteit. Patiënten moeten het advies krijgen om bij ernstige obstipatie of obstipatie die niet verbetert een arts te raadplegen (SmPC, 2021).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Erenumab is medio 2018 geregistreerd. Over de langetermijnveiligheid van erenumab is nog weinig bekend. De looptijd van de registratiestudie was te kort om hierover uitspraken te kunnen doen.

Er bestaat een theoretische mogelijkheid dat CGRP-receptorantagonisten ischemische aandoeningen, zoals beroerte, TIA en myocardinfarct, kunnen verergeren. Het is niet bekend of dit daadwerkelijk het geval is bij erenumab. Patiënten met cardiovasculaire aandoeningen in de klinische studies zijn geëxcludeerd (SmPC, 2021).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Erenumab is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid voor de werkzame stof of de hulpstoffen. Er zijn geen klinisch relevante contra-indicaties en interacties van erenumab bekend. Op basis van de metabole route van erenumab zijn geen interacties te verwachten (SmPC, 2021).

Richtlijnen

De NHG-Standaard Hoofdpijn (2021) adviseert bij 2 of meer migraineaanvallen per maand preventieve behandeling te overwegen. Stap 1 van de preventieve behandeling is een bètablokker of candesartan. Bij stap 2 wisselt de arts tussen bètablokker en candesartan. Stap 3 is amitriptyline (NHG, 2021).

De NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling migraine en MOH (2017) adviseert profylactische behandeling te overwegen bij:

  • 2 of meer migraineaanvallen per maand gedurende minimaal drie maanden
  • migraineaanvallen van ernstige intensiteit of lange duur, die onvoldoende reageren op aanvalsbehandeling

De richtlijn spreekt geen duidelijke voorkeur uit voor een bepaalde geneesmiddelengroep. Er is enig bewijs voor de effectiviteit van topiramaat, valproïnezuur en bètablokkers (propranolol, metoprolol en atenolol) en in mindere mate ook voor amitriptyline, candesartan, flunarizine, methysergide (niet op de markt in Nederland) en pizotifeen. De richtlijn adviseert het bijwerkingenprofiel mee te laten wegen bij de keuze (NVN, 2017).

De richtlijnen doen geen uitspraak over erenumab, omdat dit middel nog niet op de markt was toen de richtlijnen uitkwamen.

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Erenumab kost bijna € 6.400 per jaar (FK, 2021).

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Het Zorginstituut Nederland heeft een advies uitgebracht aan de minister voor Medische Zorg om erenumab uitsluitend te vergoeden voor patiënten met chronische migraine bij wie behandeling met topiramaat of valproaat en daarna botulinetoxine A (botox) niet werkt. Aanvullend hierop moeten zorgverleners en zorgverzekeraars afspraken maken over gepast gebruik, waaronder het formuleren van start- en stopcriteria.

Aandachtspunten bij gebruik

Erenumab is beschikbaar als voorgevulde spuit of pen voor subcutane injectie. De aanbevolen dosering is 70 mg elke 4 weken. Sommige patiënten kunnen baat hebben bij een dosis van 140 mg elke 4 weken. Patiënten moeten erenumab toedienen in de buik, het bovenbeen of in de buitenkant van de bovenarm (de arm alleen gebruiken bij toediening door een ander persoon). Patiënten moeten de injectieplaatsen afwisselen. Zij mogen geen injecties toedienen op plekken waar de huid gevoelig, gekneusd, rood of hard is (SmPC, 2021).

De behandelend arts moet het nut van de behandeling binnen drie maanden na de start (en daarna regelmatig) beoordelen.

De spuiten/pennen met erenumab moet de patiënt in de koelkast bewaren. Patiënten moeten erenumab ten minste 30 minuten voor toediening uit de koelkast halen (SmPC, 2021).

Patiënten met een overgevoeligheid voor latex kunnen een allergische reactie krijgen. In de dop van de pen/spuit is latex verwerkt (SmPC, 2021).

Werkingsmechanisme

CGRP is een eiwit dat vrijkomt tijdens een migraineaanval. Het bindt aan CGRP-receptoren. Deze bevinden zich onder andere in het ganglion trigeminale en in craniële bloedvaten. Binding aan receptoren in de craniële bloedvaten leidt tot vasodilatatie. Bovendien veroorzaakt CGRP samen met andere eiwitten een neurogene ontsteking. Deze ontsteking leidt tot prikkeling van de trigeminuszenuw. De prikkeling geeft pijn die wordt ervaren als migraine. Erenumab is een humaan monoklonaal antilichaam dat bindt aan de CGRP-receptoren. Daarmee voorkomt het de binding van CGRP aan de receptor en voorkomt het vasodilatatie en een neurogene ontsteking.

Toekomstige ontwikkelingen

Contact

Laatst gewijzigd op 18 oktober 2021