Comedicatie en veiligheid DOAC’s

Er zijn geen aanwijzingen dat de hoeveelheid comedicatie leidt tot verschillen in het optreden van grote bloedingen tussen vitamine K-antagonisten (VKA) en direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s). Wel zijn er aanwijzingen voor een toename van het sterfterisico bij gebruik van DOAC’s en voor een relatie met comedicatie. Dit blijkt uit een retrospectief cohortonderzoek van Van den Dries et al. 

Beschrijving studie en resultaten

De onderzoekers voerden een retrospectieve studie uit met gegevens van 63.600 patiënten uit de United Kingdom Clinical Practice Research Datalink. Deze database bevat gegevens uit huisartspraktijken van 11,3 miljoen patiënten. De onderzoekers includeerden volwassen patiënten die in de periode januari 2010 - juli 2018 een eerste voorschrift kregen voor een VKA (67%) of een DOAC (33%) voor niet-valvulair atriumfibrilleren. De onderzoekers maakten subgroepen op basis van het aantal geneesmiddelen dat een patiënt gebruikte: 0 - 5 geneesmiddelen, 6 - 8 geneesmiddelen en ≥ 9 geneesmiddelen.

De mediane follow-up was 2 jaar voor gebruikers van VKA en 1,1 jaar voor gebruikers van DOAC’s. Op baseline gebruikte 31% van de patiënten maximaal 5, 30% 6 tot 8 en 39% 9 of meer andere geneesmiddelen. De incidentie van de belangrijkste uitkomstmaat, grote bloedingen, was 0,92/100 persoonsjaren voor VKA en 0,98/100 persoonsjaren voor DOAC’s. In beide groepen was de incidentie het hoogst onder gebruikers van nul tot 5 andere geneesmiddelen. In een vergelijking van de individuele DOAC’s met VKA was het aantal grote bloedingen alleen voor apixaban significant minder. Het risico op gastro-intestinale bloedingen was licht verhoogd bij gebruikers van DOAC’s (HR=1,20; 95%BI=1,01 tot 1,42). Er was geen verschil in het optreden van intracraniële bloedingen tussen beide groepen.

De sterfte was hoger onder gebruikers van DOAC’s in vergelijking met VKA (hazard ratio(HR)=1,29; 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=1,23 tot 1,35). Het verschil in sterfte nam toe met de hoeveelheid comedicatie. De HR in de groep met ≥ 9 geneesmiddelen was 1,52 (95%BI= 1,41 tot 1,64).

Discussie

De onderzoekers benoemen een aantal mogelijke beperkingen van hun onderzoek zoals de relatief korte follow-up en de mogelijkheid van misclassificatie door bijvoorbeeld vertraagde registratie van bloedingen. De onderzoekers hielden in hun analyses al rekening met 17 factoren die tot vertekening kunnen leiden zoals leeftijd, geslacht, alcoholgebruik en nierziekten. Toch kan het retrospectieve design van de studie bijdragen aan vertekening door onvoorziene factoren.  De studie geeft geen aanwijzingen voor een grotere kans op grote bloedingen, maar wel voor een grotere kans op sterfte door gebruik van DOAC’s ten opzichte van VKA. Dit risico neemt toe bij patiënten met meer comedicatie. Een verklaring hiervoor is uit de studie zelf niet te halen omdat er geen gegevens over doodsoorzaken waren.

Belang voor de praktijk

Vooral kwetsbare ouderen gebruiken over het algemeen veel geneesmiddelen. Omgekeerd betekent polyfarmacie niet per definitie dat een patiënt kwetsbaar is. De vraag of DOAC’s even effectief en veilig zijn als VKA’s bij kwetsbare ouderen blijft vooralsnog onbeantwoord. Mogelijk gaat de FRAIL-AF studie hier antwoord op geven.

Mogelijke belangenverstrengeling

Geen. Drie van de onderzoekers zijn betrokken bij de Nederlandse FRAIL-AF studie.

Bron

• Van den Dries CJ, van Doorn S, Souverein P et al. The Number of Concomitant Drugs and the Safety of Direct Oral Anticoagulants in Routine Care Patients with Atrial Fibrillation. TH Open 2020;4(4):e417-26.
• Joosten LPT, van Doorn S, Hoes AW et al. Safety of switching from vitamin K antagonist to non-vitamin K antagonist oral anticoagulant in frail elderly with atrial fibrillation: rationale and design of the FRAIL-AF randomised controlled trial. BMJ Open. 2019 Dec 29;9(12):e032488.