Rivaroxaban na revascularisatie

Janssen Pharmaceuticals heeft bij de U.S. Food and Drug Administration (FDA) een aanvraag ingediend voor een indicatie-uitbreiding van rivaroxaban (Xarelto^®). De beoogde nieuwe indicatie is het verminderen van het risico op ernstige trombovasculaire gebeurtenissen bij patiënten die een revascularisatie van de benen hebben ondergaan. Voor de aanvraag tot registratie voor deze indicatie baseert het bedrijf zich voornamelijk op de resultaten van de VOYAGER PAD studie.

Beschrijving studie en resultaten

De VOYAGER PAD studie is een dubbelblinde studie naar het effect van rivaroxaban bij 6.564 patiënten die een revascularisatie ondergingen in verband met PAV. De behandeling bestond uit acetylsalicylzuur 100 mg per dag gecombineerd met tweemaal daags 2,5 mg rivaroxaban of placebo. In beide interventiegroepen gebruikte 51% van de patiënten bovendien clopidogrel. Dit was toegestaan tot maximaal 6 maanden na de revascularisatie. De mediane follow-up van de studie was 28 maanden.

Het belangrijkste eindpunt omvatte de combinatie van acute ischemie van het been, een grote amputatie wegens een vasculaire oorzaak, hartinfarct, herseninfarct of cardiovasculaire sterfte. Dit eindpunt trad op bij 508 patiënten met rivaroxaban en bij 584 met placebo (HR=0,85; 95%BI=0,76 tot 0,96). Vergelijkbare resultaten werden gevonden in subgroepen van patiënten, bijvoorbeeld gebaseerd op leeftijd, geslacht of aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren. Grote bloedingen, volgens de Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) bleeding criteria (Wiviott et al., 2007), traden op bij respectievelijk 62 en 44 patiënten (HR=1,43; 95%BI=0,97 tot 2,10). Grote bloedingen, gedefinieerd volgens de criteria van de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) (Mehran et al., 2011), traden op bij 140 patiënten met rivaroxaban en bij 100 met placebo (HR=1,42; 95%BI=1,10 tot 1,84).

Discussie

De onderzoekers noemen het hoge percentage uitvallers als een beperking van de studie. In beide groepen viel ruim 30% van de patiënten uit om verschillende redenen. De belangrijkste uitkomstmaat van de studie is een combinatie van eindpunten. Echter, bij bestudering van de afzonderlijke componenten van deze uitkomstmaat blijkt rivaroxaban alleen effect te hebben bij de preventie van acute ischemie van het been. Voor de andere componenten is er geen verschil tussen rivaroxaban en placebo.

Belang voor de praktijk

De richtlijn Perifeer Arterieel Vaatlijden (NVvH, 2016) beveelt clopidogrel aan na een kunststof bypass. Acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol vormt het alternatief. Op dit moment lijkt het nog te vroeg om rivaroxaban aan te bevelen. Hoe de FDA gaat beslissen over de indicatie-uitbreiding van rivaroxaban moet afgewacht worden evenals of de fabrikant een soortgelijke aanvraag voor Europa gaat doen.

Mogelijke belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door Bayer en Janssen Pharmaceuticals. Diverse auteurs melden financiële banden met verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder de registratiehouders van de DOAC’s.

Bron

Janssen Submits Application to U.S. FDA for New Indication to Expand Use of XARELTO® (rivaroxaban) in Patients with Peripheral Artery Disease. Zie www.janssen.com.

Bonaca MP et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020; 382:1994-2004.