Minder hypoglykemieën bij insuline degludec?

Om welke studie gaat het?

Novo Nordisk refereert aan de DEVOTE-studie (Marso, 2017) Patiënten met DM2 en een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen kregen insuline degludec of insuline glargine (100 E/ml). Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Het aantal ernstige hypoglykemieën was een secundair eindpunt. Een ernstige hypoglykemie was gedefinieerd als een episode waarbij de hulp van een ander persoon nodig was om koolhydraten of glucagon toe te dienen of andere acties te ondernemen. Andere secundaire eindpunten waren onder andere het HbA1c en nachtelijke hypoglykemieën.

Wat zijn de belangrijkste resultaten?

4,9% van de patiënten met insuline degludec en 6,6% van de patiënten met insuline glargine (100 E/ml) kreeg één of meerdere ernstige hypoglykemieën: Odds Ratio(OR)=0,73; 95% betrouwbaarheidsinterval(BI)=0,60 tot 0,89. Dit waren per 100 patiëntjaren 3,70 ernstige hypoglykemieën met insuline degludec en 6,25 met insuline glargine (100 E/ml): ratio=0,60; 95%BI=0,48 tot 0,76.

Ernstige nachtelijke hypoglykemieën traden op bij 1,0% van de patiënten met insuline degludec en 1,9% van de patiënten met insuline glargine (100 E/ml). Dit waren per 100 patiëntjaren 0,65 ernstige nachtelijke hypoglykemieën met insuline degludec en 1,40 met insuline glargine (100 E/ml): ratio=0,47; 95%BI=0,31 tot 0,73.

Wat zijn beperkingen van deze studie?

Een belangrijke beperking van deze studie is de streefwaarde voor nuchter bloedglucose. In deze studie hanteerden de onderzoekers een streefwaarde voor het nuchtere glucose van 4 tot 5 mmol/l en bij kwetsbare patiënten van 5 tot 7 mmol/l. Deze streefwaarde is lager dan in Nederland gehanteerd wordt, namelijk 4,5 tot 8 mmol/l en bij kwetsbare patiënten van 6 tot 15 mmol/l (NHG, 2018). Bij een hogere streefwaarde zullen er naar verwachting minder (nachtelijke) hypoglykemieën optreden dan bij een lagere streefwaarde. Het eventuele voordeel van insuline degludec zal dan dus kleiner zijn. Daarnaast is de vraag of de studiepopulatie vergelijkbaar is met de gemiddelde patiënt in de huisartsenpraktijk, omdat ongeveer 46% van de patiënten basaal-bolus insuline gebruikte. Het risico op hypoglykemieën zal naar verwachting bij insuline-naïeve patiënten en bij patiënten met alleen basaal insuline lager zijn.

Wat betekent dit voor de praktijk?

Uit de studie van Marso et al. blijkt dat insuline degludec 40% minder ernstige hypoglykemieën geeft dan insuline glargine (100 E/ml) en 53% minder ernstige nachtelijke hypoglykemieën. De absolute verschillen zijn klein, respectievelijk 2,55 en 0,75 events per 100 patiëntjaren. In totaal moeten er 40 patiënten gedurende één jaar met insuline degludec in plaats van insuline glargine (100 E/ml) behandeld worden om 1 ernstige hypoglykemie te voorkomen. In 2017 gebruikten in totaal ongeveer 114.000 patiënten insuline glargine (100 E/ml) (GIPdatabank, 2019). Als de helft van deze patiënten zou overstappen op insuline degludec, kost dat de Nederlandse gezondheidszorg bij een gemiddelde dagdosis van 30 eenheden per jaar € 6,4 miljoen extra aan geneesmiddelkosten (Medicijnkosten, 2019).

Het NHG beveelt insuline degludec niet aan, omdat duidelijke voordelen ten opzichte van andere (middel)langwerkende insulines ontbreken. Het NHG heeft dit onder andere gebaseerd op studies die insuline degludec met insuline glargine (100 E/ml) vergeleken. Het NHG concludeert dat het onzeker is of de verschillen in aantal ernstige en nachtelijke hypoglykemieën tussen insuline degludec en insuline glargine klinisch relevant zijn, omdat de streefwaarde voor nuchter bloedglucose ook in deze studies lager lag dan zorgverleners in Nederland hanteren. Daarnaast is de langetermijnveiligheid nog niet bekend en zijn de kosten van insuline degludec hoger dan van andere langwerkende insulines (NHG, 2018).

Volgens het NHG heeft NPH-insuline de voorkeur bij patiënten die starten met insuline, omdat er geen twijfel over de langetermijnveiligheid bestaat. Daarnaast is NPH-insuline goedkoper dan de langwerkende insulines. Insuline glargine (100 E/ml) of insuline detemir komen in aanmerking als sprake is van erg wisselende glucosewaarden, ondanks juist gebruik van NPH-insuline (NHG, 2018).

• Marso SP et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377:723-32.
• NHG. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2. 2018.
• GIPdatabank. www.gipdatabank.nl. 2019.
• Zorginstituut Nederland. www.medicijnkosten.nl. 2019.