Medicijn

  • Insuline degludec/insuline aspart is geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus.
  • Er is geen direct bewijs voor effectiviteit op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit.
  • De langetermijnveiligheid van insuline degludec/insuline aspart is niet bekend.
  • Zwenken voorafgaand aan de injectie is niet nodig.
  • Insuline degludec/insuline aspart is even duur als de losse middelen, maar duurder dan andere bifasiche insulines.

Indicatie

Insuline degludec/insuline aspart is geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus bij kinderen (vanaf 2 jaar) en volwassenen (SmPC, 2018).

Effectiviteit

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Het effect van het combinatiepreparaat insuline degludec/insuline aspart op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit is niet bekend. Er is wel onderzoek gedaan naar de cardiovasculaire effecten van insuline degludec afzonderlijk. Insuline degludec geeft geen lager risico op cardiovasculaire complicaties en mortaliteit dan insuline glargine. Dit is onderzocht in een cardiovasculaire veiligheidsstudie (Marso, 2017). Meer informatie vindt u daarom onder het kopje ‘veiligheid’. Het effect van insuline degludec op microvasculaire complicaties is niet bekend. Het effect van insuline aspart op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit is niet bekend.

Wat is het effect op HbA1c?

Er is geen verschil in HbA1c-daling tussen insuline degludec/insuline aspart en insuline detemir in combinatie met insuline aspart bij patiënten met DM1. Bij patiënten met DM2 en orale bloedglucoseverlagende middelen is er geen verschil in HbA1c-daling tussen insuline degludec/insuline aspart en insuline glargine 100 E/ml in combinatie met insuline aspart. Dit geldt eveneens voor bifasische insuline aspart 30/70 (EPAR, 2013). Een verschil is ook niet te verwachten, omdat de insulinedosering zowel in de dagelijkse praktijk als in studies getitreerd wordt tot de gewenste streefwaarde voor nuchter bloedglucose is bereikt.

Veiligheid

Wat is de langetermijnveiligheid?

De langetermijnveiligheid van het combinatiepreparaat insuline degludec/insuline aspart is niet bekend. Ook de langetermijnveiligheid van insuline degludec is niet bekend. Dit middel is sinds 2014 in Nederland op de markt. Insuline aspart is op de markt sinds 1999 en lijkt een goede langetermijnveiligheid te hebben. 

Wat is de cardiovasculaire veiligheid?

De cardiovasculaire veiligheid van het combinatiepreparaat insuline degludec/insuline aspart is niet onderzocht. Insuline degludec geeft geen hoger risico op cardiovasculaire uitkomsten dan insuline glargine. Insuline degludec geeft ook geen lager risico op cardiovasculaire uitkomsten. Dit is onderzocht bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire uitkomsten in de DEVOTE-studie. Het gecombineerde eindpunt was cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal CVA (Marso, 2017). De cardiovasculaire veiligheid van insuline aspart is niet onderzocht.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten met insuline degludec/insuline aspart voorkomen, zijn reacties op de injectieplaats, zoals huiduitslag (SmPC, 2018).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Bij meer dan 10% van de patiënten met insuline degludec/insuline aspart treden hypoglykemieën op. Er is geen verschil in aantal ernstige hypoglykemieën tussen insuline degludec/insuline aspart en insuline glargine of insuline detemir in combinatie met insuline aspart. Er is wel verschil in aantal nachtelijke hypoglykemieën (EPAR’s).

Bij DM1 treden minder nachtelijke hypoglykemieën op met insuline degludec/insuline aspart dan met insuline detemir in combinatie met insuline aspart: 3,1 tot 3,7 versus 5,4 tot 5,7 per jaar (EPAR, 2013). Bij kinderen met DM1 was er geen verschil in aantal nachtelijke hypoglykemieën (EPAR, 2016).

Bij DM2 treden in sommige studies minder nachtelijke hypoglykemieën op met insuline degludec/insuline aspart dan met insuline glargine 100 E/ml in combinatie met insuline aspart: 0,2 tot 0,8 versus 0,5 tot 1,0 per jaar. In andere studies treden ook minder nachtelijke hypoglykemieën op met insuline degludec/insuline aspart dan met bifasische insuline aspart 30/70: 0,7 tot 1,1 versus 1,6 tot 2,5 per jaar (EPAR, 2013).

Het absolute verschil in aantal hypoglykemieën per patiëntjaar is klein. Daarnaast is onduidelijk in hoeverre de risico's in klinische studies vergelijkbaar zijn met de dagelijkse praktijk. Studies gebruiken vaak een lagere streefwaarde voor nuchter bloedglucose dan in Nederland gebruikelijk is. Een lagere streefwaarde voor nuchter bloedglucose geeft een hoger risico op hypoglykemieën. Ten slotte zijn hypoglykemieën meestal secundaire uitkomsten. Dat maakt de studieopzet minder geschikt om een verschil in aantal hypoglykemieën aan te tonen.

Wat is het effect op lichaamsgewicht?

Insuline degludec/insuline aspart geeft meer gewichtstoename dan insuline detemir in combinatie met insuline aspart bij DM1: 2,8 versus 1,2 kg. Ook patiënten met DM2 die met insuline starten hebben meer gewichtstoename met insuline degludec/insuline aspart dan met insuline glargine 100 E/ml in combinatie met insuline aspart: 1,2 tot 2,5 kg versus 1,0 tot 1,2 kg. In vergelijking met bifasische insuline aspart 30/70 is de gewichtstoename met insuline degludec/insuline aspart iets kleiner: 1,4 tot 2,2 kg versus 1,1 tot 1,7 kg (EPAR, 2013).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Insuline degludec/insuline aspart heeft geen belangrijke contra-indicaties. Niet-selectieve bètablokkers kunnen de symptomen van hypoglykemie maskeren en het herstel van de glucosespiegel vertragen. Daarnaast verlagen sommige geneesmiddelen de insulinebehoefte, zoals bètablokkers en ACE-remmers. Andere geneesmiddelen verhogen de insulinebehoefte, zoals thiaziden, schildklierhormonen en glucocorticosteroïden (SmPC, 2018).

Richtlijnen

Welke plaats hebben mixinsulines in de NHG-Standaard?

Mixinsulines hebben een plaats in stap 4 van de behandeling volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018). Een alternatief voor mixinsuline is een basaal-bolusregime. Stap 4 van de behandeling komt in aanmerking als de glykemische instelling onvoldoende blijft met metformine en eenmaal daags (middel)langwerkende insuline, eventueel na eerdere behandeling met een DPP4-remmer of GLP1-agonist.

Bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde kan de arts in plaats van intensiveren van de insulinebehandeling de toevoeging van een DPP4-remmer of GLP1-agonist overwegen. Dit is van toepassing op patiënten bij wie intensiveren van de insulinebehandeling moeilijk uitvoerbaar is, bijvoorbeeld vanwege:

  • leeftijd
  • comorbiditeit
  • leefstijl
  • niet in staat zijn tot zelfcontroles

De NHG-Standaard doet geen uitspraak over insuline degludec/insuline aspart. Het NHG oordeelt dat insuline degludec niet de voorkeur heeft op grond van kosten en onduidelijkheid over de langetermijnveiligheid (NHG, 2018). 

Welke plaats hebben mixinsulines in de NIV-richtlijn?

Intensiveren van de insulinebehandeling heeft in de NIV-richtlijn Farmacotherapie bij DM2 in de tweede lijn (2018) een plaats bij patiënten met een zeer slechte glucoseregulatie (HbA1c > 15 mmol/mol boven streefwaarde), ondanks metformine en eenmaal daags insuline. Intensiveren van de insulinebehandeling heeft bij deze patiënten de voorkeur boven behandeling met DPP4-remmers, GLP1-agonisten of SGLT2-remmers.

Intensiveren van de insulinebehandeling heeft ook de voorkeur boven behandeling met SGLT2-remmers bij:

  • verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min)
  • recidiverende genitale (mycotische) infecties
  • alcoholisme
  • ondervoeding

Intensivering van de insulinebehandeling kan plaatsvinden middels een basaal-bolusregime of mixinsuline. De NIV-richtlijn doet geen uitspraak over de plaats van insuline degludec/insuline aspart (NIV, 2018).

Welke plaats hebben mixinsulines in de Verenso-richtlijn?

De multidisciplinaire richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) adviseert bij patiënten die insuline nodig hebben te starten met NPH-insuline. Als het HbA1c > 75 mmol/mol is kunnen artsen tweemaal daags humane mixinsuline (insuline (gewoon)/NPH-insuline) overwegen. Analoge mixinsuline (insuline aspart/insuline aspart protamine of insuline lispro/insuline lispro protamine) zijn te overwegen als directe injectie voor de maaltijd wenselijk is of als een lager risico op hypoglykemieën belangrijk is. De multidisciplinaire richtlijn doet geen uitspraak over de plaats van insuline degludec/insuline aspart. Dit middel was nog niet op de markt toen de richtlijn verscheen (Verenso, 2011).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Insuline degludec/insuline aspart kost jaarlijks ongeveer € 140 voor 10 E per dag. Behandeling met afzonderlijke preparaten is ongeveer even duur. Andere bifasische insulines kosten voor 10 E per dag € 75 tot € 100 (Medicijnkosten, 2019). 

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Insuline degludec/insuline aspart wordt volledig vergoed (Medicijnkosten, 2019).

Aandachtspunten bij gebruik

De patiënt moet insuline degludec/insuline aspart subcutaan toedienen in de dij, bovenarm of buik. Variëren van het injectiegebied is belangrijk om de kans op lipodystrofie te verminderen. Toediening moet een- tot tweemaal daags plaatsvinden tijdens de hoofdmaaltijd(en). Insuline degludec/insuline aspart is een heldere oplossing. Patiënten hoeven dit middel niet te zwenken voor gebruik, in tegenstelling tot andere bifasische insulines (SmPC, 2018).

Werkingsmechanisme

Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door de glucoseopname in spierweefsel en vet te stimuleren. Daarnaast remt insuline de glucoseproductie (SmPC, 2018).

Toekomstige ontwikkelingen

Geen bijzonderheden bekend. 

Contact

Laatst gewijzigd op 25 april 2019