Geen verschil in veiligheid DOAC’s en warfarine

Behandeling met een direct werkend oraal anticoagulans (DOAC) bij volwassen patiënten met een veneuze trombo-embolie is, in vergelijking met warfarine (een vitamine K-antagonist uit de groep waartoe ook acenocoumarol en fenprocoumon behoren), niet geassocieerd met een verhoogd risico op bloedingen of sterfte. Dit is de conclusie van een observationele multicenter studie van Jun et al., waarover zij publiceerden in de British Medical Journal.

Resultaten

Deze retrospectieve gematchte cohortstudie includeerde de gegevens van 59.525 volwassen patiënten. De gegevens waren afkomstig uit gezondheidszorgdatabases uit zes arrondissementen in Canada en de Verenigde Staten. De patiënten startten met een DOAC (n=12.489; 21%) of warfarine (n=47.036; 79%) in verband met een veneuze trombo-embolie in de voorafgaande 30 dagen. De follow-up bedroeg gemiddeld 85 dagen. Het primaire eindpunt was het optreden van een majeure bloeding (gedefinieerd als een intracraniële, gastro-intestinale of een andere bloeding waarvoor verwijzing naar het ziekenhuis of de eerste hulp noodzakelijk was) binnen 90 dagen na de start met het orale anticoagulans. Een majeure bloeding trad op bij 1.967 patiënten: 1.607 gebruikers van warfarine (3%) en 360 DOAC-gebruikers (3%). Er was geen verschil tussen DOAC’s en warfarine in het optreden van majeure bloedingen: hazard ratio (HR)=0,92; 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,82 tot 1,03. Er was ook geen verschil in optreden van het secundaire eindpunt (sterfte binnen 90 dagen na het starten met het orale anticoagulans) tussen de beide groepen: HR=0,99; 95%BI=0,84 tot 1,16.

Discussie

De auteurs geven enkele beperkingen aan van de studie. Na het matchen van de twee onderzoeksgroepen waren deze gelijkwaardig voor alle gemeten variabelen. De auteurs kunnen echter niet uitsluiten dat er verschillen zijn op niet gemeten variabelen, zogenoemde residuele confounding. Uitspraken over de veiligheid van DOAC’s op de langere termijn zijn op grond van deze studie niet mogelijk. Bovendien gebruikten de patiënten in deze studie overwegend rivaroxaban (Xarelto^®) (95%), waardoor het moeilijk te bepalen is of de resultaten voor alle beschikbare DOAC’s gelden. Ten slotte waren er slechts beperkt INR-gegevens beschikbaar, waardoor het niet mogelijk was de ‘tijd in de therapeutische range’ voor warfarine te bepalen. Dit kan zeker tot vertekening van de resultaten leiden.

Belang voor de praktijk

Het gebruik van DOAC’s is de afgelopen jaren fors toegenomen. Dit bleek onder andere uit een publicatie van SFK in mei 2017, waarover Medicijnbalans al berichtte. Uit de registratiestudies van de diverse DOAC’s kwam naar voren dat de kans op cerebrale bloedingen bij gebruik van DOAC’s in het algemeen kleiner is dan bij gebruik van warfarine. De kans op gastro-intestinale bloedingen was echter - afhankelijk van de onderzochte DOAC - gelijk of groter dan bij warfarine. Patiënten in registratiestudies vormen een geselecteerde groep die niet vergelijkbaar is met de algemene patiëntenpopulatie. Studies die kijken naar de toepassing van DOAC’s in de praktijk zijn dan ook zeer welkom. De nadelen die kleven aan retrospectieve studies, zoals onder andere het niet kunnen uitsluiten van diverse vormen van bias, maakt echter dat de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden.

Bron

• Jun M et al. Comparative safety of direct oral anticoagulants and warfarin in venous thromboembolism: multicentre, population based, observational study. BMJ 2017;359:j4323.
• SFK. Forse groei DOAC-gebruik zet ook dit jaar door. Pharm weekbl 2017;152:18.