Statine-intolerantie komt minder voor dan gedacht

Duur alternatief bij statine-intolerantie

Een hoeksteen van het cardiovasculair risicomanagement is het verlagen van het LDL-cholesterol door behandeling met statines. In sommige gevallen kunnen patiënten echter geen statines verdragen. Spiergerelateerde bijwerkingen zijn de belangrijkste oorzaak voor het staken van de behandeling (EAS/ESC, 2015). Het is juist nu belangrijk dat de prevalentie van de werkelijke statine-intolerantie bekend is. De zorgverlener heeft sinds 2015 bij een statine-intolerantie namelijk de mogelijkheid om een veel duurder alternatief voor te schrijven: de proproteïne convertase subtilisin/kexin type 9-remmers (PCSK9-remmers). Het Zorginstituut Nederland (ZIN) geeft in de beoordelingen van deze middelen - alirocumab (Praluent^®) en evolocumab (Repatha^®) - aan dat werkelijke statine-intolerantie slechts bij maximaal 2% van de patiënten met statines optreedt, terwijl er bij 30% van de statinegebruikers sprake is van vermeende statine-intolerantie.

Spiergerelateerde bijwerkingen

Spiergerelateerde bijwerkingen die kunnen optreden bij het gebruik van statines zijn onder andere pijn, stijfheid, gevoeligheid, zwakte of kramp. Er is geen objectieve methode om spiergerelateerde bijwerkingen vast te stellen, omdat er meestal geen verhoging is van het creatininekinase. Het European Atherosclerosis Society(EAS) Consensus Panel geeft handvatten om te beoordelen of er werkelijk sprake is van statine-intolerantie door spiergerelateerde bijwerkingen. De EAS stelt statine-intolerantie vast op basis van:

• de symptomen
• de tijdsrelatie tussen het optreden van symptomen en behandeling met statine
• verdwijnen van symptomen na staken van de statine (dechallenge)
• de symptomen na het herstarten van statine (rechallenge)

Wanneer bij drie verschillende statines - waarvan één in verlaagde dosering - spierklachten optreden, is er volgens het EAS Consensus Panel pas sprake van statine-intolerantie.

Prevalentie

Studies publiceren sterk wisselende prevalenties van het staken van de statinebehandeling vanwege spiergerelateerde bijwerkingen. In observationele studies stopt 7 tot 29% van de statinegebruikers. In placebo-gecontroleerde studies is het gemiddelde stakingspercentage echter 8%. Opvallend is dat er in placebo-gecontroleerde studies geen verschil is gevonden in het percentage dat de behandeling staakt vanwege bijwerkingen tussen de statinegroep en de placebogroep. Mogelijk overschatten observationele studies de prevalentie van het staken van de statinebehandeling, vanwege spiergerelateerde bijwerkingen door het ontbreken van blindering, randomisering en een placebo-controle (Tobert, 2016). 

Klachten onterecht toegeschreven aan statines

De patiëntenpopulatie met een indicatie voor een statine heeft ook zonder behandeling een relatief hoog risico op spierklachten. Dit is aangetoond in de Heart Protection Study (HPS). In deze studie werden 20.536 patiënten gerandomiseerd naar simvastatine of placebo. De gemiddelde follow-up was 4,9 jaar. De zorgverleners stelden bij elke visite actief vragen over spierklachten. Ongeveer een derde deel van de patiënten rapporteerde ten minste eenmalig symptomen van spierpijn of spierzwakte. Er was geen significant verschil tussen placebo en simvastatine.

Patiënten krijgen op verschillende manieren informatie over spiergerelateerde bijwerkingen van statines, bijvoorbeeld via zorgverleners of via de media. Patiënten kunnen hierdoor de klachten die in deze patiëntenpopulatie veel voorkomen, ten onrechte toeschrijven aan de behandeling met statine. Dit is het zogenaamde nocebo-effect. De werkelijke prevalentie van statine-intolerantie zal daarom lager zijn dan de prevalentie die in observationele studies aangetoond is (Newman, 2015).

Rechallenge vaak succesvol

Ten slotte is in de praktijk gebleken dat patiënten met spiergerelateerde bijwerkingen door statinebehandeling in veel gevallen succesvol de statinebehandeling kunnen herstarten. Zhang et al. publiceerden een studie waarin 6.579 patiënten herstartten met de statinebehandeling, nadat ze gestopt waren vanwege bijwerkingen. Ongeveer 92% van de patiënten kon succesvol herstarten met de statinebehandeling voor tenminste 12 maanden. Bij veel patiënten is er dus geen sprake van werkelijke statine-intolerantie, omdat veel patiënten succesvol kunnen herstarten na het staken van de statinebehandeling door bijwerkingen.

• El-Salem K et al. Prevalence and risk factors of muscle complications secondary to statins. Muscle Nerve 2011; 44: 877–881.
• Cohen JD et al. Understanding Statin Use in America and Gaps in Patient Education (USAGE): An internet-based survey of 10,138 current and former statin users. J Clin Lipidol. 2012;6(3):208-15.
• EAS/ESC. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J 2015;36(17):1012-22.
• Zorginstituut Nederland. Beoordeling alirocumab (Praluent^®). 30 maart 2016.
• Zorginstituut Nederland. Beoordeling evolocumab (Repatha^®). 14 december 2015.
• Tobert JA et al. Statin tolerability: In defence of placebo-controlled trials. Eur J Prev Cardiol 2016;23(8):891-6.
• Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20.536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360(9326):7-22.
• Newman CB et al. Statin intolerance: reconciling clinical trials and clinical experience. JAMA 2015;313(10):1011-2.
• Zhang H et al. Discontinuation of statins in routine care settings: a cohort study. Ann Intern Med 2013;158(7):526-34.