Naloxegol is geregistreerd voor de behandeling van obstipatie als gevolg van het gebruik van opioïden bij volwassen patiënten die onvoldoende baat hebben bij laxantia (SmPC, 2023).
Effectiviteit
De gangbare definitie van obstipatie is een ontlastingfrequentie van minder dan 3 keer per week. Daarnaast is er vaak sprake van buikpijn, buikkrampen, pijn tijdens de stoelgang en harde en/of droge ontlasting. De behandeling van obstipatie richt zich in het algemeen op het verhogen van de ontlastingsfrequentie, het verminderen van de noodzaak tot persen en het verbeteren van de consistentie van de ontlasting.
Naloxegol is onderzocht in 2 studies. In deze studies is naloxegol in twee doseringen (12,5 en 25 mg per dag) vergeleken met placebo. Aan de studies deden alleen patiënten mee met pijn zonder een onderliggende oncologische aandoening (Chey, 2014).
Wat is het effect op obstipatie?
Naloxegol vermindert de obstipatie in vergelijking met placebo. Dit blijkt uit het aantal patiënten dat minimaal 3 stoelgangen per week had èn minimaal 1 stoelgang per week meer had dan voorafgaand aan de studie. Voor naloxegol 12,5 mg was dit in de 2 studies bij 34,9 en 40,8% van de patiënten het geval. Bij naloxegol 25 mg trad het gewenste effect op bij 44,4 en bij 39,7% van de patiënten. Ook bij patiënten met een placebo was er vermindering van de obstipatie. Het percentage patiënt dat verbetering merkte, wisselde per studie en varieerde tussen 28,8% en 31,4% (Chey, 2014).
Wat is het effect op het aantal spontane stoelgangen per week?
Naloxegol verhoogt het aantal spontane stoelgangen per week in vergelijking met placebo. Bij naloxegol 12,5 mg nam het aantal spontane stoelgangen toe met 0,52 en 0,54 per week in vergelijking met placebo. Bij naloxegol 25 mg was de toename in vergelijking met placebo 0,99 en 1,04 per week (Chey, 2014).
Wat is het effect op persen tijdens de stoelgang?
Naloxegol vermindert de mate van persen tijdens de stoelgang. De patiënten gaven zelf de mate van persen aan. Dit deden ze door een score aan te geven. Deze varieerde van 1 (helemaal niet moeten persen) tot 5 (extreem veel moeten persen). Bij gebruikers van naloxegol en bij de gebruikers van de en placebo daalde de score voor persen. De gemiddelde extra daling van de score ten opzichte van placebo varieerde afhankelijk van de dosis tussen de 0,09 en 0,32. Alleen naloxegol 25 mg gaf in beide studies een significante vermindering van het persen ten opzichte van placebo (Chey, 2014).
Wat is het effect op de consistentie van de ontlasting?
Alleen naloxegol 25 mg verbetert de consistentie van de ontlasting in vergelijking met placebo. Dit is gemeten met de Bristol Stool Scale. In de ene studie was het verschil tussen naloxegol 25 mg en placebo 0,18 (95%BI=0,01 tot 0,36). In de andere studie was het verschil 0,45 (95%BI=0,29 tot 0,62). Het effect van naloxegol 12,5 mg verschilde niet significant van placebo (Chey, 2014).
Wat is het effect bij patiënten met onvoldoende baat bij andere laxantia?
Patiënten die al laxantia gebruikten met onvoldoende resultaat zijn apart onderzocht. Naloxegol vermindert bij deze patiënten de obstipatie meer dan placebo. Dit blijkt uit het aantal patiënten dat 3 of meer stoelgangen per week had én minimaal 1 stoelgang per week meer had dan voorafgaand aan de studie. Naloxegol 12,5 mg gaf bij 42,4% en 42,6% van de patiënten vermindering van de obstipatie. Voor naloxegol 25 mg was dit bij 46,8 en 48,7% van de patiënten het geval en bij placebo bij 28,8% en 31,4%. Voor naloxegol 12,5 mg was het verschil ten opzichte van placebo in 1 van beide studies significant. Voor naloxegol 25 mg was verschil ten opzichte van placebo in beide studies significant (Chey, 2014).
Veiligheid
Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
De meest voorkomende bijwerkingen van naloxegol zijn buikpijn en diarree. Deze bijwerkingen komen voor bij meer dan 10% van de gebruikers. Nasofaryngitis, hoofdpijn, winderigheid, misselijkheid, braken en hyperhidrose komen voor bij 1 tot 10% van de gebruikers. De meeste gastro-intestinale bijwerkingen zijn mild tot matig en treden vroeg in de behandeling op. Over het algemeen verdwijnen deze bijwerkingen in de loop van de behandeling. Ongemak door kramp komt vaak voor als onderdeel van de bijwerkingen (SmPC, 2023).
Bijwerkingencentrum Lareb ontving anno 2024 4 meldingen van bijwerkingen. Dit betrof bijwerkingen bij 1 man en bij 3 vrouwen. Een van hen was 51 tot 60 jaar, twee van hen waren 61 tot 70 jaar, 1 persoon was 71 jaar of ouder. Die bijwerkingen die zijn gemeld, waren (Lareb, 2024):
overmatig zweten
buikpijn
diarree, misselijkheid, pijn in de bovenbuik
depressieve stemming
geneesmiddelinteractie
duizeligheid, hoofpijn en tintelingen
Wat is de langetermijnveiligheid?
De langetermijnveiligheid van naloxegol is onderzocht in een gerandomiseerde open-label studie van 52 weken. In deze studie vergeleken de onderzoekers naloxegol met 'gebruikelijke behandeling'. 81,8% kreeg bijwerkingen tijdens of na het gebruik van naloxegol. Bijwerkingen die bij gebruik van naloxegol vaker optraden dan bij de gebruikelijke behandeling waren buikpijn, diarree, misselijkheid, winderigheid, bronchitis en pijn in de bovenbuik. 10,5% van de naloxegolgebruikers stopte vroegtijdig met het geneesmiddel vanwege een bijwerking. Diarree, buikpijn en braken waren de belangrijkste bijwerkingen om te stoppen (Webster, 2014). Of naloxegol ook veilig is bij gebruik langer dan 1 jaar is nog niet voldoende bekend. Potentiële risico's op de lange termijn betreffen de kans op het optreden van een gastro-intestinale perforatie en cardiovasculaire risico's. Ook is er nog onvoldoende bekend over de effectiviteit en veiligheid van naloxegol bij verschillende patiëntgroepen, zoals patiënten met kanker, patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen, patiënten van 75 jaar en ouder, kinderen en zwangeren. Naloxegol is niet onderzocht bij patiënten met kanker en obstipatie door opioïden (EMA, 2024).
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
Naloxegol is gecontra-indiceerd bij een bekende of vermoede gastro-intestinale obstructie of een verhoogd risico op recidiverende obstructie. Naloxegol bij een gastro-intestinale obstructie geeft een kans op een gastro-intestinale perforatie (SmPC, 2023). Het EMA ontving in de periode 16 maart 2018 tot en met 15 september 2018 8 meldingen over patiënten met een gastro-intestinale perforatie tijdens het gebruik van naloxegol. Bij 2 patiënten was de afloop fataal. Bij deze 2 patiënten was er op voorhand al een risico op het ontstaan van een gastro-intestinale perforatie (EMA, 2024).
Op grond van het metabolisme van naloxegol zijn interacties te verwachten met remmers en inductoren van CYP3A4. Daarnaast is naloxegol een substraat voor P-gp. Gebruik van naloxegol in combinatie met remmers van CYP3A4 – zoals claritromycine – is gecontra-indiceerd. Bij combinatie met diltiazem is het advies te starten met naloxegol 12,5 mg per dag en dit op te hogen tot 25 mg per dag als de patiënt het goed verdraagt. Grapefruitsap kan het risico op bijwerkingen van naloxegol verhogen. Bij kortdurend gebruik van 1 glas of 2 grapefruits per dag is het risico op bijwerkingen laag (KNMP, 2024). De officiële productinformatie adviseert als aanvangsdosis voor patiënten die matige CYP3A4-remmers gebruiken (bijvoorbeeld diltiazem, verapamil) eenmaal per dag 12,5 mg. Als de patiënt deze dosering goed verdraagt, is ophogen van de dosis tot 25 mg per dag mogelijk.
Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?
De aanvangsdosis voor patiënten met matig ernstige of ernstige nierinsufficiëntie is 12,5 mg. Als er bijwerkingen optreden die van invloed zijn op de verdraagbaarheid, dient de voorschrijver de behandeling met naloxegol te staken. Als de patiënt 12,5 mg goed verdraagt, kan de voorschrijver de dosis verhogen tot 25 mg. Er is geen dosisaanpassing nodig voor patiënten met lichte nierinsufficiëntie. (SmPC, 2023).
Richtlijnen
Welke plaats heeft naloxegol in de NHG-richtlijn?
De NHG-Standaard Obstipatie (2010) adviseert bij obstipatie die samenhangt met het gebruik van opioïden als eerste te beoordelen of het opioïd gestaakt kan worden. Is dat niet mogelijk dan is het advies een laxans toe te voegen (NHG, 2010). Naloxegol was nog niet op de markt toen deze richtlijn verscheen.
Welke plaats heeft naloxegol in de IKNL-richtlijnObstipatie?
De IKNL-richtlijnObstipatie (2022) stelt evenals de NHG-Standaard dat bij de start van een opioïd altijd een laxans toegevoegd moet worden. Als eerste keus noemt de IKNL-richtlijn een osmotisch laxans met een voorkeur voor macrogol (met of zonder elektrolyten) boven lactulose. Deze richtlijn stelt dat magnesiumhydoxide en macrogol equivalente eerstekeus middelen zijn. Op grond van onder andere smaak en toedieningsvorm kan de voorschrijver met de patiënt een individuele keuze maken. Een contactlaxans is de tweede keuze in de richtlijn. Daarbij geeft de richtelijn geen voorkeur aan bisacodyl of senosiden A + B. De richtlijn stelt dat het toevoegen van een contactlaxans aan een osmotisch laxans rationeler is dan het voorschrijven van 2 osmotische laxantia. Bij onvoldoende laxatie bij een patiënt in de palliatieve fase - ondanks adequate dosering van een osmotisch laxans en contactlaxans geeft de IKNL-richtlijnObstipatie (2022) in een onderhousbehandeling met linaclotide in overweging. Het voorschrijven van linaclotide moet gebeuren door een MDL-arts (IKNL, 2022).
Indien er in de palliatieve fase sprake is van opioïd-geïnduceerde obstipatie en onvoldoende effecte van reguliere laxantia adviseert de IKN-richtlijn Obstipatie (2022) de laxantia te staken en opioïdantagonist te starten. Daarbij kan de voorschrijver kiezen uit naloxegol en methylnaltrexon (IKNL, 2022).
Welke plaats heeft naloxegol in de IKNL-richtlijnPijn bij patiënten met kanker?
De IKNL-richtlijnPijn bij patiënten met kankerversie 3.0 (2019) besteedt ook aandacht aan de behandeling van obstipatie door gebruik van opioïden. Deze richtlijn adviseert net als de IKNL-richtlijnObstipatie (2022) standaard een osmotisch laxans, zoals macrogol/elektrolyten, magnesiumhydroxide en eventueel lactulose of lactitol toe te voegen. Zo nodig kan de patiënt daarnaast een contactlaxans (senna of bisacodyl) gebruiken. Mocht de patiënt ondanks adequaat gebruik van laxantia toch obstipatie ontwikkelen dan adviseert deze richtlijn methylnaltrexon subcutaan. De richtlijn adviseert voorschrijvers een onderhoudsbehandeling met naloxegol te overwegen bij patiënten met obstipatie door gerbuik van een opioïd ondanks adequaat laxantiagebruik èn geen reactie op opioïdrotatie (IKNL, 2019).
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
Naloxegol kost ongeveer € 2.000 per jaar bij een dosering van eenmaal daags 25 mg. Dat is goedkoper dan methylnaltrexon. Methylnaltrexon kost ongeveer € 9.000 per jaar bij een dosering van vier keer per week 12 mg .
De laxeermiddelen van eerste keus (macrogol/elektrolyten, lactulose en mangnesiumhydroxide) zijn goedkoper. Deze kosten ongeveer € 18 tot 95 per jaar bij de laagste onderhoudsdosering (FK, 2024).
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
Naloxegol wordt volledig vergoed. Er gelden geen bijzondere voorwaarden.
Aandachtspunten bij gebruik
Naloxegol is beschikbaar als tablet voor oraal gebruik. De aanbevolen dosis is eenmaal per dag 25 mg. Het advies is alle andere laxantia te staken als de patiënt start met naloxegol. Patiënten kunnen de andere laxantia zo nodig herstarten als het klinisch effect van naloxegol is bepaald (SmPC, 2023).
Andere gebruiksadviezen zijn:
Het advies is naloxegol 's ochtends in te nemen. Reden is het comfort van de patiënt en om stoelgang midden in de nacht te voorkomen.
Patiënten moeten naloxegol op een lege maag innemen: minimaal 30 minuten voor de eerste maaltijd van de dag of 2 uur na de eerste maaltijd van de dag.
Patiënten die een naloxegoltablet niet in zijn geheel kunnen doorslikken, kunnen de naloxegoltablet tot poeder fijnmaken en mengen met een half glas water (120 ml). Direct na het mengen moet de patiënt het glas leegdrinken. Aansluitend moet de patiënt het glas moet spoelen met nogmaals 120 ml water en de inhoud opdrinken.
Het mengsel kan ook worden toegediend via een neusmaagsonde. De geadviseerde maat voor de neusmaagsonde is Ch 8 of hoger. Het is belangrijk om de neusmaagsonde te spoelen met water na toediening van het mengsel (SmPC, 2023).
Naloxegol werkt als een perifere mu-opioïdereceptorantagonist in het maagdarmkanaal. Het vermindert het obstiperende effect van opioïden, maar beïnvloedt de analgetische effecten op het centraal zenuwstelsel niet. Naloxegol is een gePEGyleerd derivaat van naloxon. Deze PEGylering zorgt ervoor dat naloxegol slechts minimaal in het centrale zenuwstelsel doordringt en alleen perifeer werkt (SmPC, 2023).
Toekomstige ontwikkelingen
Een tweede perifere mu-opioïdereceptorantagonist, genaamd naldemedine (Rizmoic®), is net als naloxegol geregistreerd voor de behandeling van obstipatie als gevolg van het gebruik van opioïden voor patiënten die onvoldoende baat hebben bij laxeermiddelen (EMA, 2024). Het middel is geregistreerd in Europa, maar in Nederland niet op de markt.
Wij gebruiken cookies om informatie over het gebruik van onze website te verzamelen om de inhoud te verbeteren. Door hieronder op “accepteren“ te klikken stem je in met het plaatsen en gebruik van al onze
cookies. Voor meer informatie verwijzen wij je naar ons cookiebeleid.
